急性心肌炎老年與非老年患者臨床特點比較

王健 薛露 彭霞 張尉華

(吉林大學第一醫院 1心血管內科，吉林 長春 130021；2小兒血液科)

急性心肌炎是多種原因引起的炎癥性心肌損傷性疾病，可導致心肌細胞損傷。急性心肌炎的臨床表現變化很大，輕者可無自覺癥狀，重者可表現為猝死、惡性心律失常、心力衰竭和心源性休克〔1〕。老年患者基礎疾病相對較多，身體條件較為復雜，急性心肌炎發生在老年患者中的臨床表現及預后相差巨大。本文主要探討急性心肌炎老年與非老年患者的臨床特點。

1 資料與方法

1.1一般資料 共收集2015年1月至2018年12月吉林大學第一醫院診斷為急性心肌炎的患者133例。收集臨床資料包括：①臨床特點：前驅感染史，前驅癥狀出現到發病的時間，心電圖，超聲心動圖，冠脈CT，冠脈造影，實驗室檢查〔包括肌酸激酶(CK)峰值，肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值，肌鈣蛋白(cTn)I峰值，血常規等〕；②治療措施：包括抗病毒治療，予維生素C、輔酶Q10、曲美他嗪、免疫球蛋白、糖皮質激素、血管活性藥物、利尿藥物等，及使用呼吸機、臨時起搏器、主動脈球囊反搏(IABP)、體外膜肺氧合(ECMO)、持續腎臟替治療(CRRT)等。排除標準〔2〕：排除合并其他心腦血管疾病、肝腎功能障礙疾病、造血系統障礙等嚴重疾病患者。

1.2診斷標準 全部病例符合1999年國內專家制定的急性心肌炎的臨床診斷標準〔3〕。心電圖ST段抬高診斷標準：兩個或兩個以上相鄰導聯ST段抬高(胸導聯≥0.2 mV，肢導聯≥0.1 mV)。心源性休克診斷標準：①顯著的末梢循環供血不足表現，如皮膚濕冷；②血流動力學障礙，收縮壓<90 mmHg和(或)舒張壓<60 mmHg，或者平均動脈壓下降超過30 mmHg；③尿量減少；④經積極升壓及補充血容量等對癥治療無效。住院期間主要心臟不良事件(MACE)定義為死亡、心源性休克和室顫。

1.3分組 按年齡分為老年組(年齡≥60周歲)及非老年組(年齡<60周歲)。

1.4統計學方法 采用SPSS20.0軟件，計量資料首先進行正態性檢驗，符合正態分布者組間比較采用成組t檢驗，不符合正態分布者采用秩和檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結 果

2.1一般情況 急性心肌炎的前驅感染主要包括呼吸道感染和消化道感染，也有一部分患者無前驅感染。在臨床癥狀上，急性心肌炎的表現有發熱，胸悶，胸痛，咳嗽，惡心，嘔吐，腹瀉和暈厥，其中發熱癥狀在老年組的比例顯著降低,見表1。除此之外，老年組從前驅癥狀出現至發病的時間間隔為(20±6.4)d，較非老年組〔(15±4.8)d〕長，差異具有統計學意義(P=0.026)。

2.2入院后實驗室檢查和輔助檢查結果 老年組白細胞總數比非老年組明顯降低(P<0.05)。心肌損傷標志物方面，老年組CK峰值、CK-MB峰值和cTnI峰值比非老年組明顯增高(P<0.05)。老年組ST段抬高比例較非老年組明顯升高(P<0.05)。在超聲心動圖中，左室收縮功能(射血分數、左室舒末徑)兩組差異無統計學意義。老年組Ⅲ度房室傳導阻滯(AVB)發生率較非老年組明顯升高(P<0.05)。見表2。需要起搏治療的老年心肌炎患者起搏治療時間平均為(4.25±0.7)d，較非老年組〔(3.17±0.16)d〕更長(P=0.041)。

2.3生命支持治療 老年組無創呼吸機使用比例較非老年組明顯增多(P<0.05)。老年組應用多巴胺、去甲腎上腺素的比例顯著高于非老年組，差異有統計學意義(P=0.031,0.023)。其余治療措施比較見表3。

2.4住院期間MACE發生率 老年組住院期間MACE發生率顯著高于非老年組(27.3% vs 9.0%，P=0.022)，這一差異主要源于心源性休克在老年組中發生率更高(18.1% vs 5.4%，P=0.034)。老年組出現室顫3例(13.6%)，非老年組4例(3.6%)，組間比較差異無統計學意義(P=0.054)。老年組死亡1例(4.5%)，非老年組死亡1例(0.9%)，組間比較差異顯著(P=0.041)。老年組與非老年組住院時間差異無統計學意義〔(8.5±6.2)d vs (7.9±3.7)d，P=0.124〕。

表1 兩組一般情況和臨床表現比較〔n(%)〕

表2 入院后實驗室檢查和輔助檢查

表3 入院后治療措施〔n(%)〕

3 討 論

急性心肌炎目前最常見的致病體是細小病毒B19和人皰疹病毒〔4〕。本研究未行心肌組織病毒基因檢測，故未能明確有無細小病毒B19和人皰疹病毒或其他病毒等的感染。由于患者通常在最初病毒感染后的幾天或幾周內被診斷為心肌炎，因此在心肌炎的早期臨床實踐中很少使用抗病毒治療，盡管抗病毒治療在急性病毒血癥階段具有積極作用。

本研究提示，老年患者是心肌炎患者的重要構成人群。老年患者前驅癥狀表現多樣，并且臨床表現不典型。發熱較非老年組少見，因此容易遺漏和誤診，甚至可能錯過起病早期的最佳治療時間，這也是急性心肌炎早期死亡的重要原因之一〔5〕。同時也提示在臨床工作中，接觸到心肌酶升高的老年患者，盡管前驅癥狀不明顯，仍需考慮急性心肌炎的可能。對于此類患者，應早期識別，收入心內科監護室密切關注病情變化，積極采取措施維護生命體征的穩定，并且盡早行冠脈造影檢查明確是否為冠狀動脈病變所致心肌損傷，這對于急性心肌炎患者的診斷尤為重要〔6〕。近年來，心臟磁共振成像(CMRI)已成為檢測和診斷心肌炎最有用的成像設備之一，它可以提供多種手段可視化和量化心肌炎癥的變化〔7〕。但在我國，CMRI因費用昂貴及操作要求較高，當前臨床應用并不廣泛。對于急性心肌炎的癥狀治療，無論老年還是非老年患者，應避免體力活動，因為運動可能促進病毒復制，增加心臟負擔。只要患者出現胸痛、呼吸窘迫、心電圖異常、心肌酶水平升高等表現，就應進行癥狀治療，包括應用利尿劑、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑。心力衰竭患者應服用適當藥物，包括正性肌力藥物、血管擴張劑和利尿劑。嚴重心力衰竭時，應采用機械循環支持，如主動脈內球囊泵或左心室輔助裝置〔8〕。在心肌炎患者中，心律失常很常見，特別是室性心律失常。如果出現嚴重難治性室性心律失常或房室傳導阻滯，可能需要分別使用抗心律失常藥物或心臟臨時起搏器〔9〕。老年急性心肌炎患者合并其他臟器或系統損傷較非老年患者明顯增高，如果患者血流動力學持續不穩定，建議盡早應用機械輔助治療，包括IABP或ECMO等。據國外報道，急性心肌炎雖然最初病情危重，但預后卻非常好，整體存活率達到60%～80%，心室功能完全恢復正常的比率高〔10〕。早期的診斷及治療可能對于挽救生命及改善預后有積極意義。