中國老年人醫(yī)療支出影響因素
——基于安德森模型

林毓銘 肖麗瑩

(1暨南大學公共管理學院 應急管理學院，廣東 廣州 510632；2武漢大學社保研究中心)

民政部公布的數(shù)據(jù)顯示，截至2016年底，中國60歲以上老年人口已達2.3億，占總人口的16.7%，預計到2050年，老年人口總數(shù)將超4億，老齡化水平達30%以上〔1〕。與此同時，中國的人均衛(wèi)生費用不斷攀升。國家統(tǒng)計局顯示， 2015年中國人均衛(wèi)生費用2 980.80元，較2014年增長13%〔2〕。“看病貴”是中國在醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展中遇到的一項重大挑戰(zhàn)。為應對人口老齡化與醫(yī)療衛(wèi)生費用的挑戰(zhàn)，中國正在進行的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。為控制醫(yī)療費用的不合理增長，醫(yī)療保險的支付方式逐步從后付制向預付制轉變。中國正通過多項舉措進行探索，老年人的醫(yī)療費用支出問題成為中國在醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的進程中必須重點解決的一項課題。醫(yī)療費用支出作為老年人使用醫(yī)療衛(wèi)生服務的重要指標，具有一定的研究意義。本研究旨在探討影響老年人醫(yī)療支出的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 運用安德森行為模型對2015年中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(CHARLS)調(diào)查數(shù)據(jù)進行分析。數(shù)據(jù)庫總樣本量16 406人，在刪除無效值與極端值后，本文的樣本總量為7 581人。男3 746人，女3 835人；年齡60～69歲4 783人，70～79歲2 114人，80歲及其以上684人；婚姻狀況(缺失2人)單身1 530人，已婚6 049人；小學及其以下7 103人，中學353人，大學及其以上125人；農(nóng)村2 076人，城市5 505人；家庭年收入(23 366±12 479)元；有醫(yī)療保險7 379人；生活滿意度(缺失576人)：滿意2 978人，一般3 420人，不滿意607人；社會支持(來自子女對父母的經(jīng)濟支持)：0元3 351人，1～2 000元1 471人，≥2 001元2 759人；有疾病7 508人；自評健康狀況：健康2 285人，一般3 610人，不健康1 686人；身體健康得分(PCS)平均(55.60±8.73)分(缺失10人),心理健康得分(MCS)平均(78.54±6.15)分。

1.2研究方法 安德森1968年提出了醫(yī)療服務利用模型，最初用于分析家庭服務醫(yī)療利用影響因素。本文借鑒得到最大認同的安德森原始版本〔3〕，分析前置性因素、使能性因素與需求因素3者對中國老年人醫(yī)療支出的影響。在2015年CHARLS數(shù)據(jù)中，前置性因素包括年齡、性別、婚姻狀況、教育程度；使能性因素包括城鄉(xiāng)、家庭年收入、醫(yī)療保險、生活滿意度、社會支持；需求因素包括疾病數(shù)量、自評健康、PCS、MCS。根據(jù)安德森的論述，3類因素對醫(yī)療行為存在顯著影響，本文提出以下假設：H1：需求因素對老年人醫(yī)療支出有顯著相關關系；H2：使能性因素對老年人醫(yī)療支出有顯著相關關系；H3：前置性因素對老年人醫(yī)療支出有顯著相關關系。

1.3統(tǒng)計方法 被解釋變量為老年人醫(yī)療支出費用，屬于連續(xù)變量。由于醫(yī)療支出費用變量存在較多的0值，且刪去后會嚴重影響樣本結果，數(shù)據(jù)不符合典型的正態(tài)分布，故排除線性回歸模型。老年人醫(yī)療費用支出為≥0的情況，針對被解釋變量取正值時為連續(xù)變量但還有很多機會取值為零的情況，選擇Tobit模型，運用Tobit模型研究前置性因素、使能性因素與需求因素對醫(yī)療支出的影響。為了避免多重共線性，最后運用Tobit模型逐步構建影響老年人醫(yī)療支出的因素。

yi* 為潛在變量，yi為被解釋變量，即老年人醫(yī)療費用支出，x1……x13為自變量，α0為常數(shù)項，α1……α13為待估參數(shù)，μ為服從正態(tài)分布的殘差項。

2 結 果

以醫(yī)療支出為因變量，以下為自變量：①前置性因素：年齡(1=60～69歲，2=70～79歲，3=80歲及以上)，性別(0=男，1=女)，婚姻狀態(tài)(0=單身，1=已婚)，受教育程度(1=小學及以下，2=中學，3=大學及以上)。②使能性因素：戶口(1=農(nóng)業(yè)，2=城市)，家庭年收入(連續(xù)型數(shù)據(jù))，醫(yī)療保險(0=無，1=有)，生活滿意度(1=滿意，2=一般，3=不滿意)，社會支持(1=0元，2=1～2 000元，3=2 001元及以上)。③需求因素：疾病數(shù)量(0=無，1=有)，自評健康(1=健康，2=一般，3=不健康)，PCS(連續(xù)型數(shù)據(jù))，MCS(連續(xù)型數(shù)據(jù))。在進入模型構建前，首先對樣本進行相關性分析可以初步探索自變量與因變量的關系，減少模型構建時的錯漏。數(shù)據(jù)表明：老年人的醫(yī)療支出與年齡、性別、教育程度、城鄉(xiāng)、家庭年收入、生活滿意度、社會支持、自評健康不同程度上存在一定的相關關系，Lambda系數(shù)分別為0.006、0.026、0.004、0.002、0.004、0.029、0.167、0.011(均P<0.005)。同時，老年人醫(yī)療費用支出與PCS、MCS存在顯著相關關系，斯皮爾曼rho系數(shù)分別為0.039，-0.330(均P=0.000)。說明需求因素對老年人醫(yī)療支出的影響最為明顯，在進入回歸時應首先考慮需求因素。在構建模型前對方程進行多重共線性檢驗，可減少自變量間內(nèi)生性對模型的影響。多重共線性檢驗表明，需求因素內(nèi)存在一定的多重共線性，因此用PCS與MCS即可代表主客觀的需求。

由于健康是影響醫(yī)療費用支出的直接原因，因此本文首先將需求因素與醫(yī)療支出構建模型一，接著依次加入使能性因素與前置性因素構建模型二與模型三。結果說明模型通過檢驗，且擬合度在3類因素均加入時解釋力最強，符合安德森模型的解釋，與已有研究一致〔4〕。

需求因素是影響醫(yī)療費用支出的直接因素，心理健康因素較身體健康因素對醫(yī)療支出的影響更為顯著，即主觀的醫(yī)療需求比客觀的醫(yī)療需求能解釋更多的醫(yī)療支出。心理健康指標與醫(yī)療費用支出在99%的置信區(qū)間下心理健康指標與醫(yī)療費用支出存在非常顯著的負相關關系，MCS每提高1分，老年人在醫(yī)療方面少支出187.044 3元。由于MCS計算時分數(shù)越高代表老年人的心態(tài)越積極，因此兩者的負相關可解釋為患有抑郁、消沉、萎靡情緒的老年人在醫(yī)療服務方面支出更多。

身體健康指標因素與醫(yī)療費用支出在90%的置信區(qū)間內(nèi)存在正相關關系，由于PCS計算時分數(shù)越高代表老年人生活越無法自理，說明生活越無法自理的老年人在醫(yī)療費用支出越高，老年人生活不能自理的分值每提高1分，在醫(yī)療支出方面增加40.131 4元，符合安德森模型的原理。心理健康因素對醫(yī)療費用影響的顯著性高于身體健康因素，關注老年人的心態(tài)健康對改善其醫(yī)療服務使用情況有積極的影響。

模型二加入了使能性因素，模型的擬合度有所改善，其中家庭年收入與醫(yī)療支出顯著負相關，社會支持與醫(yī)療支出在95%的置信區(qū)間內(nèi)顯著負相關。社會支持指老年人從父母、子女中得到的經(jīng)濟支持。老年人得到的社會支持每增加1元，其在醫(yī)療費用上的支出少496.198 9元。可能是由于獲得社會支持越多的老年人平日得到的照顧更多，保健的理念更強，其身體與心理都更為健康積極，因此在醫(yī)療方面支出更少。以上說明，對于控制老年人對醫(yī)療服務的剛性需求而言，社會支持是重要的一個緩沖器。同時，由于97.3%的老年人均購買了醫(yī)療保險，醫(yī)療保險數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，因此數(shù)據(jù)無法較好地判斷醫(yī)療保險對老年人醫(yī)療支出影響的正負性。

前置性因素在3類因素中對醫(yī)療費用的影響最少，婚姻與教育程度因素與醫(yī)療費用支出呈負相關，鰥寡、未婚、教育程度低的老年人在醫(yī)療費用方面支持更多。可能由于這類老年人得到的社會資源與社會照顧最少，生理與心理的情況都比平均水平差，因此在醫(yī)療方面支出更多。

從模型三可見，需求因素、使能性因素與前置性因素均對醫(yī)療費用支出存在不同程度的相關性，前置性因素最弱，使能性因素次之，需求因素最強。在影響老年人醫(yī)療支出的諸多因素中，健康是最直接的因素、社會支持是最主要的因素。見表1。

表1 老年人醫(yī)療支出Tobit模型

3 討 論

3.1老年人醫(yī)療支出較高 老年人對醫(yī)療服務具有剛性需求，數(shù)據(jù)顯示，老年人的醫(yī)療年支出平均為4 668.63元，約為全國人均衛(wèi)生費用的1.5倍〔2〕，說明老年人的醫(yī)療支出較其他人群高。其中，醫(yī)療支出隨年齡增加，80歲及以上的老年人平均醫(yī)療支出為6 200.90元，比70～79歲與60～69歲的老年人分別高出1 671.89元和1 688.51元。在老齡化背景下，因病致貧、因病返貧、諱疾忌醫(yī)的現(xiàn)象時有存在，醫(yī)療改革的目標仍以更好滿足需求為導向。研究指出〔5〕，政府對醫(yī)療保險的補貼仍是未來醫(yī)療費用融資不可忽視的來源。因此，可以根據(jù)年齡實施差異化的補貼政策，對高齡患者提供高齡津貼、慢病補貼、臨終關懷津貼，為提高老年人的醫(yī)保報銷比例提供條件。

3.2健康因素對老年人醫(yī)療支出具有顯著影響 從身體健康來看，不論是疾病數(shù)量還是身體健康分數(shù)，均呈現(xiàn)出中國老年人的健康情況不容樂觀。研究指出〔6〕，慢性病會顯著影響老年人的醫(yī)療支出水平。老年人患有慢性疾病高達99%，其中大部分患有1～3種慢性疾病，老年人或多或少地需要得到他人的照料。但老年人的自我感覺遠遠優(yōu)越于自身的客觀健康情況。積極健康的心理對醫(yī)療支出具有顯著的影響,老年人積極健康的心態(tài)為其積極老齡化帶來益處。說明國家應加大對積極老齡化的投入，通過構建積極的老齡化社會來緩解老齡問題。同時，老年人對自身醫(yī)療服務需求的主客觀認識存在鮮明差異也可能隱藏了部分醫(yī)療需求。因此，應進一步完善預防性保險和服務建設，免費為老年人提供定期檢查，落實家庭醫(yī)生政策，動態(tài)追蹤老年人的健康情況，推動我國老年人從“治療”向“預防”的醫(yī)療思維轉變，通過日常保健降低大病重病的患病概率從而減少老年人醫(yī)療支出。

3.3社會支持對老年人醫(yī)療支出具有顯著影響 老年人養(yǎng)老與醫(yī)療責任主要落在家庭身上。研究指出〔7〕，家庭可支配收入是影響家庭醫(yī)療支出總額的主要因素。代際支持的紅利讓人們忽視了老年問題。老年人在面對年老風險、疾病風險時，更多是依靠子女、配偶組成的家庭作為經(jīng)濟保障。老年問題不僅僅是家庭問題，更是社會問題。社會保障政策思考的維度可從個人向家庭轉變，落實醫(yī)療保險個人賬戶支出范圍彈性化管理，從個人使用向家庭成員共用拓寬。盡快解決醫(yī)療保險異地結算難題，為隨遷老人提供報銷的便利。對贍養(yǎng)壓力較重的家庭提供稅收減免，讓老年人更有獲得感與幸福感。