美國FDA生物等效性指導原則的修訂與仿制藥一致性評價

薛晶 南楠 劉倩 許鳴鏑

(中國食品藥品檢定研究院，北京 100050)

仿制制劑與原研產品的體內生物等效是評價仿制藥質量和療效一致性的金標準，生物等效性(BE)研究既是一致性評價的重點，同時又是一致性評價的難點，需要大量人力、物力、財力資源的投入。為對我國正在進行的仿制藥質量和療效一致性評價工作提供借鑒和幫助，指導BE試驗的開展，中國藥學會組織專家對美國FDA《特定藥物的生物等效性指導原則》(Guidance for Industry Bioequivalence Recommendations for Speci fi c Products)的部分內容進行了翻譯，中文翻譯稿已于2016年5月17日在相關網站(http://www.nifdc.org.cn/fzy/CL0847/8078.html)上發布，供業內人士參考。其中涉及“2018年底前須完成仿制藥一致性評價品種目錄”(以下簡稱“289目錄”)的品種共計185個[1]。筆者跟進了該185個品種的BE試驗指導原則在FDA網站(https://www.fda.gov/Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Guidances/ucm075207.htm)上從2016年6月至今的更新情況，發現其中的10個品種有修訂，2個品種有新增，11個品種發布了最終版本。本文對相關品種的更新情況進行了介紹，以期作為已發布的BE試驗指導原則中文翻譯稿的補充。

以一致性評價申報人氣最高的阿莫西林膠囊為代表的抗感染藥物，在289目錄中占據了44個席位。其中批準文號超過200個的品種有諾氟沙星膠囊(690)、紅霉素腸溶片(599)、利福平膠囊(532)、頭孢氨芐膠囊(348)、頭孢拉定膠囊(246)、阿莫西林膠囊(228)、琥乙紅霉素片(201)等7個。在美國FDA生物等效性指導原則2016年6月至今的更新中，雖然修訂品種和新增品種均未涉及抗感染藥物，但對其修訂原則的理解，有助于我國在開展抗感染藥物一致性評價中BE試驗的設計。

1 修訂品種

2016年6月至今，共有10個品種的FDA生物等效性指導原則進行了修訂(詳見表1)。由表1可見，修訂項目主要集中在受試者、體內試驗的豁免請求、研究類型、試驗設計等4項。

1.1 受試者

鹽酸氯丙嗪片、鹽酸普羅帕酮片、硝酸異山梨酯片、氟康唑片、乙酰唑胺片、硫酸嗎啡緩釋片的女性受試者均由“非孕女性”修訂為“非孕、非哺乳期女性”。通過對比FDA同時期修訂的非289目錄品種的BE試驗指導原則可知，多個品種的女性受試者均與上述6個品種的修訂相同，說明FDA在女性受試者的篩選上較之以往更加的謹慎和嚴格。

1.2 體內試驗的豁免請求

在此次修訂中，硝酸異山梨酯片對5mg規格符合條件的制劑增加了體內試驗的豁免請求；鹽酸苯海拉明膠囊對體內試驗的豁免請求明確了“不適用”；地高辛片在修訂前僅允許0.125mg規格符合條件的制劑申請豁免，修訂后允許0.0625、0.125和0.1875mg 3種規格符合條件的制劑申請豁免。經查，硝酸異山梨酯片在289目錄中的規格為5mg，按照修訂后的BE試驗指導原則，可以申請BE豁免。地高辛屬窄治療指數藥物，臨床上對于肝腎功能減退的老年人，推薦從小劑量(0.0625mg)開始，按照肌酐清除率調整給藥劑量。肌酐清除率在8～25mL/min時推薦0.125mg，在26～49mL/min時推薦0.1875mg，在50～79mL/min時推薦0.25mg[12]。FDA對該品種增加允許申請BE豁免的制劑規格，有助于促進更符合臨床需要的產品的開發。

1.3 研究類型

在修訂后的BE試驗指導原則中，氟康唑片、乙酰唑胺片增加了餐后試驗(修訂前僅進行空腹試驗)，硫酸嗎啡緩釋片還增加了體內濫用威懾研究(修訂前僅進行空腹試驗和餐后試驗)。

筆者注意到，乙酰唑胺片的FDA生物等效性指導原則的修訂發布日期是2018年9月，而國家食品藥品監督管理總局藥品審評中心于2018年5月25日發布了2018年第32號通告，附件中發布了可豁免或簡化人體BE試驗品種，乙酰唑胺片可豁免餐后BE研究[13]。從時間上看，藥品審評中心允許豁免餐后試驗在先，而FDA增加餐后試驗在后；從合理用藥上看，乙酰唑胺片在藥品說明書中通常建議與食物同服以減少胃腸道反應，因此建議在一致性評價中，對該品種豁免餐后BE研究的合理性再做評估。

對于硫酸嗎啡緩釋片，修訂后的BE試驗指導原則增加了體內濫用威懾研究(in vivo abuse deterrence study)。嗎啡屬阿片類藥物，阿片類藥物濫用在全球已成為嚴重的公共衛生問題，而防濫用阿片類制劑可不同程度地阻止濫用。FDA為鼓勵、支持和加速研發可遏制濫用的阿片類產品，于2013年1月9日公布了“防濫用的阿片類藥物—評價和說明書”指導原則(草案)，并于2015年4月1日在《聯邦記事》中通知了最終指南的發布[14]。由于FDA已經確定硫酸嗎啡緩釋片的參比制劑(RLD)具有預期能夠阻止濫用的特性，依據FDA發布的“評價口服固體阿片類藥物仿制藥濫用威懾的一般性原則”[15](general principles for evaluating the abuse deterrence of generic solid oral opioid drug products)的要求，應證明在所有可能的濫用途徑下，仿制制劑具有不低于參比制劑的防濫用措施，將仿制制劑濫用的風險降到最低。推薦進行空腹條件下仿制制劑和參比制劑的鼻腔給藥藥動學(PK)比較研究，可使用吹氣方式進行第2級(藥動學)濫用評估。采用單次給藥，雙處理，兩周期交叉試驗設計，60mg給藥劑量，選擇非依賴性消遣阿片類藥物使用者或一般人群作為受試者。測定相關的PK參數，包括最大峰濃度(Cmax)、曲線下面積(AUC0～t和AUC0-∞)、達峰時間(Tmax)，以及部分截取的AUC(例如AUC0～3h和AUC0～4h)作為支持性數據。

1.4 試驗設計

丙戊酸膠囊、地高辛片的試驗設計均由“單次給藥，雙向交叉體內試驗”修訂為“單次給藥，雙處理，兩序列，四周期，完全重復交叉體內試驗”，符合FDA于2012年12月，在以華法林鈉為參閱標準發布的生物等效性指導原則中，對窄治療指數藥物生物等效性試驗所做的修訂[16]。

表1 10個品種FDA生物等效性指導原則的修訂情況Tab.1 Revision of U.S.FDA bioequivalence guidelines for 10 speci fi c products

對于窄治療指數(narrow therapeutic index, NTI)藥物，FDA定義為“藥物劑量或血藥濃度的微小差異就可以能導致嚴重治療失敗和(或)藥品不良反應的藥物，即可危及生命或導致持久的或明顯的殘疾或失能”[17]。在2017年8月發布修訂的生物等效性指導原則中，丙戊酸、地高辛均被FDA定義為NTI藥物。2010年以前，FDA制定的特定藥物BE試驗指導原則，對NTI藥物的試驗設計和生物等效限要求與非NTI藥物相同。2010—2011年，FDA對NTI藥物的生物等效限的90%置信區間如何設置更合理進行了一系列的研究，對比了直接收窄生物等效限標準的方法和根據參比制劑的變異性收窄生物等效限標準的方法，即參比制劑標度平均生物等效性法(referencescaled average bioequivalence, RSABE)，認為后者更加合理。綜合NTI藥物特性和臨床應用的風險，FDA建議使用RSABE法，以對比仿制制劑和參比制劑的個體內變異(within-subject variability, WSV)情況，并同時保留了非標度的平均生物等效限來確定各個PK參數的生物等效，即所有的BE試驗既要通過參比制劑標定的生物等效限又要通過常規的非標定生物等效限。對于試驗設計，從2012年開始，FDA制定和修訂的特定藥物BE試驗指導原則中，對NTI藥物推薦采用單次給藥，雙處理，兩序列，四周期，完全重復交叉體內試驗，以準確估計個體內變異[18]。

對于NTI藥物的生物等效性評價，我國目前暫無相關的指導原則，也未見官方公布的NTI藥物目錄。2015版中國藥典四部“藥物制劑人體生物利用度和生物等效性試驗指導原則”提出“對于治療指數窄的藥品的特殊情況，AUC的可接受區間應該被縮窄為90.00%～111.11%，在Cmax對安全性、藥效或藥物濃度監測特別重要的情況下，該參數也適用于90.00%～111.11%的接受限”[19]。作為開展仿制藥質量和療效一致性評價的指導性技術文件，國家食品藥品監督管理總局在2016年第61號通告附件中發布了《以藥動學參數為終點評價指標的化學藥物仿制藥人體生物等效性研究技術指導原則》，指出“對于窄治療窗藥物，應根據藥物的特性適當縮小90%置信區間范圍”[20]，但未推薦NTI藥物的生物等效性試驗設計方案。

據筆者粗略統計，289目錄內被美國FDA、加拿大衛生局(HC)、歐盟EMA、日本PMDA等國際上主要藥品監管機構收入NTI藥物目錄[18]的品種大致有17種，包括氨茶堿、卡馬西平、克林霉素、炔雌醇、鋰、苯妥英、哌唑嗪、茶堿、丙戊酸、華法林、左旋甲狀腺素、環孢素、地高辛、氯硝西泮、甲氨蝶呤、苯巴比妥、格列本脲等。經查詢國家食品藥品監督管理總局藥品審評中心官方網站的一致性評價信息公開，截至2018年11月30日，上述17個品種中僅克林霉素1個品種有1家企業的2個規格膠囊產品于2018年11月20日通過了一致性評價，該企業是該品種首家通過一致性評價的企業?？梢娊^大部分NTI藥物的一致性評價目前仍處于進行中甚至觀望中。說明一方面業內人士針對NTI藥物的生物等效性評價亟需開展深入細致的研究和探討，另一方面有關部門亦應盡早出臺相關的指導原則，以促進NTI藥物一致性評價工作的開展。

1.5 其他修訂

筆者注意到，對于鹽酸普羅帕酮片和氟康唑片兩個品種， FDA分別于2011年10月和2008年5月發布了最終版本。但2018年2月8日，FDA在其網站上更新了收回已發布最終版本的品種列表[21]，上述兩個品種分別于2017年7月和2018年2月被收回，并同期重新發布了修訂稿。

鹽酸普羅帕酮片屬高變異藥物(highly variable drug)，FDA從2004年起對高變異藥物開展了大量研究，2008年決定對高變異藥物采用參比制劑校正的平均生物等效性試驗方案。在大量研究的基礎上，FDA于2010年4月發布了第一個高變異藥物孕酮膠囊的BE試驗指導原則，并于2011年2月對其進行了修訂，作為在此之后修訂或新增的高變異藥物的評價方法參閱信息[22]。2017年7月被收回并重新發布的鹽酸普羅帕酮片BE試驗指導原則，即為“附注”中評價方法參閱信息的變更。

2 新增品種

2.1 地西泮片

2018年9月，FDA新增了地西泮片[23]的BE試驗指導原則。推薦開展空腹和餐后兩項研究，采用單次給藥，雙向交叉體內試驗設計，10mg給藥劑量，選擇健康男性和非孕、非哺乳期女性或一般人群作為受試者。地西泮屬長半衰期藥物，由于清除半衰期較長，研究中應確保交叉試驗的每次給藥間有充分的洗凈期。同時也可以考慮采用平行試驗設計。對于藥物分布和清除個體內變異較小的長半衰期藥物，可以選擇使用AUC0～72h來代替AUC0～t或AUC0～∞。無論是交叉試驗還是平行試驗，均應確保足夠的樣品采集時間以完成藥物在腸道內的轉運和吸收。研究中應采集足量的血液樣本來充分地描述Cmax和達峰時間Tmax的特征。指導原則還允許2和5mg規格符合條件的制劑提出體內試驗的豁免請求。

根據國家食品藥品監督管理總局于2017年8月21日發布的“關于企業開展289目錄內仿制藥質量和療效一致性評價基本情況信息”[24]的統計匯總，截至2017年5月23日，國內持有地西泮片文號的生產企業總量為121家，經摸底調研確定不放棄評價的企業數量為71家，約占59%，已開展評價的企業數量為32家，在不放棄評價的企業中占比不到一半。但筆者查詢國家食品藥品監督管理總局藥品審評中心官方網站的一致性評價信息公開后發現，截至2018年11月30日，尚無任何企業的產品通過一致性評價。地西泮片收載于最新版的各國藥典(中國藥典2015年版[25]、美國藥典40版[26]、英國藥典2018年版[27]、日本藥典17版[28])中。經比較，各國藥典的分析方法及質量標準存在差異，主要表現在有關物質、溶出度、含量等幾個關鍵質量屬性上。說明該品種一致性評價進展緩慢，一方面受到藥學研究環節的制約，另一方面生物等效性研究特別是長半衰期藥物BE試驗的復雜性更增加了該品種一致性評價的難度。FDA新增了地西泮片的BE試驗指導原則，為相關企業開展該品種的生物等效性試驗提供了借鑒和幫助，相信會在一定程度上加速該品種一致性評價工作的推進。

2.2 硫酸嗎啡緩釋片

2018年9月，FDA修訂了硫酸嗎啡緩釋片(100mg)的BE試驗指導原則，同時新增了該品種60mg規格的BE試驗指導原則，研究方案、試驗設計、受試者、生物等效限、溶出度試驗方法和采樣次數等均與100mg規格的相同，僅給藥劑量調整為60mg[29]。

硫酸嗎啡緩釋片為強效鎮痛藥，主要適用于晚期癌癥病人鎮痛。本品同時具有明顯的鎮靜作用和對呼吸中樞的抑制作用，使其對二氧化碳張力的反應性降低，過量可致呼吸衰竭而死亡。在使用說明書中有“藥物過量”的敘述“嗎啡過量可致急性中毒，成人中毒量為60mg，致死量為250mg”。雖然迄今為止國內外臨床資料尚無嗎啡最高限制劑量的報道，但受本品個體差異較大的影響，在臨床上單次口服嗎啡緩釋制劑＜100mg，仍引起急性中毒等嚴重不良反應發生的病例屢見報道[30-32]。嗎啡制劑口服給藥的使用劑量是30mg/次，100mg/d[33]。FDA對該品種增加60mg規格的BE試驗指導原則，有助于降低健康受試者在生物等效性研究中的風險。同時也要求提前給予納曲酮，以最大程度阻斷阿片受體，消除所有阿片藥物相關不良事件的風險。

3 發布最終版本品種

除修訂了鹽酸氯丙嗪片等10個品種，新增了地西泮片等兩個品種的生物等效性指導原則外，FDA于2017年8月還發布了11個品種的生物等效性指導原則的最終版本，這11個品種是：鹽酸乙胺丁醇片(28號)、鹽酸克林霉素膠囊(46號)、阿替洛爾片(51號)、鹽酸維拉帕米片(84號)、氫化可的松片(85號)、克拉霉素片(98號)、氯硝西泮片(131號)、鹽酸多塞平膠囊(136號)、氨苯砜片(182號)、阿莫西林克拉維酸鉀片(244號)和醋酸去氨加壓素片(287號)。

4 結語

FDA從2010年6月開始陸續公布并持續更新的《特定藥物的生物等效性指導原則》，是我國開展仿制藥質量與療效一致性評價的重要參考。通過對289目錄內品種從2016年6月至今的更新情況的研究和分析，可以看出美國FDA在生物等效性研究方面對體內試驗的豁免、餐后BE研究等越來越具體到品種，更加科學；更關注受試者的健康，如增加更嚴謹的受試者入選條件，采用更低的給藥劑量等；同時對于窄治療指數藥物、高變異藥物、長半衰期藥物的生物等效性試驗方案設計、統計學方法等，始終在進行研究和探討。這些都是值得我們學習和借鑒的。