個性化肢體功能鍛煉法在肺癌手術患者中的實施與成效

顧玉英 范靈敏 王雪妹 張麗麗

（江蘇省昆山市第一人民醫院心胸外科 江蘇 昆山 215300）

肺癌手術創傷大，往往損壞正常的胸部血管、神經和肌肉，開胸手術切斷了胸部肌肉、筋膜，使患側肩關節活動明顯受限[1]，加上手術體位致肢體活動受限、制動時間長，患者常于術后出現肩部僵硬、術側肢體疼痛、功能障礙等。早期規范的功能鍛煉，對于提高肢體功能，恢復患者生活自理能力和減少并發癥具有重要意義[2]。我科采用個性化肢體功能鍛煉方法并將其進行了實施與應用，取得較好的效果，現報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取醫院胸外科2017年1月—2017年12月肺癌手術的患者84例。其中男48例，女36例，年齡30～81歲。納入標準：①符合肺癌的診斷標準（病理明確）；②無明顯的手術禁忌；③根據術中情況采取相應的手術方式；④意識清楚，無交流溝通障礙。排除標準：①有精神疾病；②術前肢體活動障礙；③術前功能鍛煉總時間不足20min。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），存在可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 由責任護士在術后指導患者進行功能鍛煉。觀察組：成立專項小組，由10名胸外科高年資護理專家及感興趣的護理人員組成，小組成員運用頭腦風暴法對提高開胸術后肢體功能鍛煉依從性進行原因分析，解析要因，剖析根因，后由護士長負責分工，循證相關資料，改編肢體功能鍛煉操，拍攝全程跟節奏運動視頻等整改措施。

1.2.2 改良后的功能鍛煉操指導患者術側肢體運動原則是由外周至中心、由遠至近、由小關節至大關節。掌握運動方法：（1）術后6小時（生命體征平穩）：握拳，伸屈五指，曲肘運動；（2）術后第一天循序漸進運動 第一步：上下聳肩（聳肩肩部前傾）；第二步：平舉上臂(彎曲肘關節，健側的手握住術側的手的手腕并放在腹部。當深吸氣時，舉起手臂至90°～120°直至頭頂，當呼氣時，放下手臂)；第三步：前后上下擺臂（術側手臂自然下垂，呈鐘擺式前后擺動）；第四步：胸部外展（雙手插在腰部，使肘關節、肩胛骨彼此靠近）；第五步：患者手觸摸對側耳朵（手臂在同側展開，手掌朝前，然后緩慢上升到最高點，在頭頂彎曲手臂，保持手掌朝前）。每日二次，每次5～10分鐘。

1.2.3 在肢體功能鍛煉中我們常規選擇輕音樂播放，給患者一個清新、舒緩的感受，但根據病人的需求我們也會播放廣場流行曲，此外在特殊節假日我們會選擇對應的節日歌曲播放。

1.2.4 個性化的肢體功能鍛煉法教導從患者入院后就由責任護士說明目的、作用和重要性，我們將拍攝的肢體功能鍛煉視頻生成視頻二維碼，入院后由責任護士指導患者手機掃描進行觀看，對于不會手機掃描的患者我們將功能鍛煉視頻在IPAD上播放，指導患者及家屬全程跟蹤練習為術后順利鍛煉奠定基礎。

1.2.5 個性化功能鍛煉法納入責任護士日工作流程，每日早午間二次由主班護士利用護士站智能呼叫系統的功能常規播放音樂，集體通知每位病人跟著音樂開始循序漸進的功能鍛煉，由床位護士床邊監督，過程中家屬、醫生、護士、護工都能同時參與，增加患者的積極性。音樂的常規播放，鼓勵術前病人每日跟蹤練習，熟練程度明顯增強。

1.2.6 制作拍攝肢體功能鍛煉全程教學視頻，由護士長帶隊組織科內護理人員練習，將此項操納入科內專科培訓與考核計劃，納入新入科護士及實習護士入科培訓內容。

1.2.7 納入專科護理質量標準中，內容修訂入早期康復鍛煉質量考核表中，安排專員進行功能鍛煉護理質量控制，每月完成10份評估醫務人員掌握情況，宣教指導情況，并在每月的科室質量會議上進行反饋，發現新的問題，強調過程管控，及時將改進后的措施進行規范。另外，制定功能鍛煉執行單掛于床旁，由患者自行記錄執行情況，出院后統一歸集。

1.3 評價方法

（1）功能鍛煉依從性[3]。完全依從：對功能鍛煉主動性、自覺性和積極性高；部分依從：對功能鍛煉主動性和自覺性一般；不依從：對功能鍛煉要求有抵觸，拒絕執行。（2）兩組患者住院期間并發癥發生情況，包括肺部感染、肺不張、關節僵硬等。

1.4 統計學方法

所得數據應用SPSS17.0統計軟件進行處理和分析，計數資料進行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組患者對功能鍛煉依從性的比較

觀察組患者采用個性化功能鍛煉法依從性顯著高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 個性化肢體功能鍛煉法前后患者依從性比較 （例）

2.2 兩組患者術后并發癥的比較觀察組積極落實功能鍛煉后并發癥顯著低于對照組 (P＜0.05)，見表2。

表2 個性化肢體功能鍛煉法前后并發癥的比較 （例）

3.討論

3.1 個性化肢體功能鍛煉方法有效提高患者的依從性

個性化的術側肢體功能鍛煉實施中，將改良后的功能動力操的執行納入了責任護士的工作流程，護士每日晨午間會通過動力歌的導入主動至床邊督促圍手術期患者進行鍛煉，從而看出護士指導的監督的依從性也明顯增加。主班護士利用智能呼叫系統播放音樂，隨著音樂的播放遍布整個病區，使患者在心理上有一種舒緩的狀態，在護士的指導下充分調動全病區患者、家屬、護工的參與意識，觀察組中有患者部分依從，主要原因是術前不在院未能熟練掌握功能鍛煉宣教及手術部位創傷大疼痛因素，對于前者影響因素要求護士從入院后即開始手機微信掃描視頻二維碼或進行IPAD視頻宣教指導，并發送宣傳單囑其回家后主動學習。同時鼓勵術前的患者在鄰床術后患者示范的氛圍下一同加入鍛煉的隊伍中，術前患者的積極性明顯提高，故術后能更主動配合并規范的進行術側肢體功能鍛煉。對于后者因素，護士積極做好疼痛的評估及時落實緩解疼痛的措施外在鍛煉的過程中甚至由醫生的加入，給其講解鍛煉的重要性，鼓勵患者使其更信任醫生從而更進一步提高患者的依從性。從表一可見，個性化肢體功能鍛煉法前后患者依從性比較觀察組的明顯高于對照組。由此可見，在護士長的帶領下編制出一套簡單、規范、實用的術側肩部肢體功能鍛煉操，結合歌曲的播放，能有效提高肺癌術后肢體功能鍛煉的依從性，進而護患之間的配合更密切，護患關系更和諧，也顯著提高患者滿意度。

3.2 個性化肢體功能鍛煉方法對肺癌手術患者的作用

肺癌胸部手術大，痛感強烈，影響了正常血管神經和肌肉功能，其次患者可能會認為活動會影響切口愈合或者會發生出血，不敢活動上肢，導致術后患者患側上肢功能障礙，肌萎縮、肢體腫脹[4]，從而影響全身血液循環，導致一系列并發癥的發生。肺癌手術患者早期功能鍛煉能有效防止患側肩膀下垂、肩關節僵直、功能障礙等后遺癥。因此提高胸部術后患者患側上肢功能鍛煉依從性是非常有必要的。個性化肢體功能鍛煉方法在術前就開始肢體功能鍛煉，使患者較早的學習能熟練掌握操作的方法，從而術后進行功能鍛煉的執行力明顯提高，有患者反饋因手術體位的強迫，術后腕部、前臂、上臂關節僵硬，很不舒服，本組要求術后護士正確評估病情，在良好的條件下術后六小時就可開始鍛煉，早期從小關節、肢體的遠端開始，鍛煉手指，腕部，前臂即可，指導家屬幫助其循序漸進的運動。術后患者在活動的過程中護士也會融入深呼吸及有效咳嗽的指導，術后患者的肺部感染及肺不張的發生率顯著減少。另外，觀察組除一例術中頸靜脈穿刺引起的頸肩部僵硬，其余無特殊。

綜上，個性化肢體功能鍛煉法遵循快速康復外科（ERAS）理念，能有效提高患者執行的依從性，改善自理能力，促進肺癌手術患者的恢復速度，降低并發癥發生率，保證康復質量，從而使患者早日出院，適于臨床推廣與應用。