3例腎移植患者冠脈介入治療的效果及安全性分析

謝波 羅庭 王浩（通訊作者）

（成都市中西醫結合醫院 四川 成都 610000）

終末期腎病的患者有極高的心血管死亡風險，盡管腎移植可以將死亡率23%降低至3.4%，但仍有一半的死因為心血管疾病[1]。由此可見心血管疾病，尤其是冠心病仍是威脅著腎移植術后患者生命。本研究對2017年—2018年在我院心內科進行冠脈內支架治療的3例腎移植患者進行回顧性分析，討論這類人群接受冠脈內支架植入術的療效及安全性。

1.資料與方法

1.1 一般資料

對2017年—2018年在我院心內科接受冠脈內支架治療的3例腎移植患者進行回顧性分析，男性1例、女性2例，年齡62～68歲，腎移植術后5～10年。3例患者均患高血壓病，2例患者有糖尿病史。腎移植術后免疫抑制劑治療方案為：2例使用他克莫司（Tacrolimus）、嗎替麥考酚酯（Mycophenolate Mofetil）聯合潑尼松（Prednisone），1例使用環孢素-A（cyclosporin A）、嗎替麥考酚酯聯合潑尼松。3例患者均有活動時胸悶、胸痛臨床表現，心電圖出現ST-T改變，行心肌酶譜（MYO、CK-MB、cTNI）及BNP檢查均正常，入院后復查腎功能（Ccr、Bun、腎小球濾過率、尿白蛋白/肌酐比）。

1.2 術前準備

手術前12小時予以1ml／（kg·h）的速度靜滴0.9%的氯化鈉溶液。術前前一天行腎功能及尿蛋白檢查。

1.3 手術方法

選擇右側橈動脈為穿刺點，穿刺成功后應用Judkins方法進行選擇性冠脈造影。冠狀動脈狹窄超過50%診斷為冠心病，狹窄超過75%予支架植入。所有患者術中使用碘克沙醇造影劑。

1.4 術后處理

手術中及術后連續使用1ml/（kg·h）的速度靜滴0.9%的氯化鈉溶液共12小時，檢測術后第一天及第三天腎功能。出院后定期行腎功能檢查，術后半年行冠脈造影復查，復查冠造前后均進行水化治療。

1.5 統計學處理

2.結果

3例患者冠脈造影前和造影后1、3天的腎功能/進行統計分析，顯示差異無統計學意義，未發生造影劑腎病（見表）。隨訪半年內，均未見腎功能進一步惡化。隨訪半年后3例患者行冠脈造影檢查，顯示未見明顯支架內內膜增生及狹窄。

表 腎移植患者冠脈介入治療前后腎功能變化

3.討論

冠脈內介入治療最令臨床醫生擔憂的是冠脈再狹窄，冠脈成形術（PTCA）術后再狹窄率接近40%。這一比例在終末期腎病的人群中會達到2/3。盡管出現藥物涂層支架，再狹窄率在普通人群中仍有10%左右[2]。與PTCA術后再狹窄的機制不同，藥物涂層支架內再狹窄的原因多與內膜增生有關[3]。已有研究證明應用在腎移植術后的抗免疫抑制劑（環孢素、他克莫司及嗎替麥考酚酯）能夠通過抑制T淋巴細胞的活性減少血管平滑肌細胞和內膜細胞的增殖，本次研究3例患者半年后復查冠脈造影，均未出現支架內膜增生及再狹窄的影像學表現，隨訪期間未出現心血管不良事件，也印證了此類患者支架內再狹窄較低的論點。另外，Jae-Hun Jung，ect報道在腎移植術后常規使用抗免疫抑制劑人群中，植入冠脈內裸金屬支架，6個月后復查冠脈造影，支架內再狹窄率為7.1%，與普通人群藥物涂層支架再狹窄率相當，并且僅使用了8個星期的雙聯抗血小板藥物便改為單用阿司匹林治療。由此可見，若能在這種特定人群中選用裸金屬支架，對患者減輕經濟負擔和藥物副作用方面均有很大幫助。基于此結論，在腎移植術后人群中，選擇裸金屬支架、縮短雙聯抗血小板藥物使用時間是臨床今后要考慮的。

由于腎移植術后抗免疫藥物及冠脈支架術后的抗血小板藥物及調脂藥物需要長期服用，應在臨床注意及避免藥物的不良反應。如：他克莫司及潑尼松會加重阿司匹林的出血風險，環孢素A會增加他丁類橫紋肌溶解的風險。所幸的是，3例患者均為出現嚴重的出血及肌痛等臨床表現。