不同手術固定方式對高能量脛骨Pilon骨折臨床療效

莫圣陽

作者單位：312000浙江省紹興第二醫院

臨床上Pilon骨折并不常見，研究數據顯示，Pilon骨折發生率占下肢骨折的1%，多以開放性骨折為主［1］。隨著我國交通運輸業和城鎮化發展，交通事故、高處跌落或摔傷等外界暴力性創傷因素增加［2］。目前，對于高能量損傷Pilon骨折的治療仍然是醫學界一大難題，根據患者創傷后骨折類型及軟組織損傷的情況選擇適當的手術方式是治療高能量Pilon骨折的關鍵［3］。本文通過對比分析有限內固定結合外固定術和傳統切開復位鋼板內固定術的臨床治療療效，為高能量Pilon骨折的更好治療提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年6月至2015年12月本院采用有限內固定結合外固定術（有限內固定組）和傳統切開復位鋼板內固定術（傳統內固定組）治療56例高能量Pilon骨折患者的臨床資料。納入標準：符合脛骨Pilon骨折診斷標準且根據Rüedi-Allg?wer分型［4］為Ⅱ、Ⅲ型；受傷機制均為高能量損傷；年齡18～65歲；新鮮骨折，軟組織嚴重挫傷的閉合傷，GastiloⅠ°、Ⅱ°開放性傷口無感染者。排除標準：合并心、肝、腎等臟器受損者；患有嚴重心腦血管疾病或原發性高血壓，糖尿病等患者；有嚴重出血性傾向或凝血功能障礙者；合并骨質疏松或其他病理性骨折或再次骨折患者，兩組患者一般資料見表1。

表1 兩組患者一般資料比較［n，（±s）］

表1 兩組患者一般資料比較［n，（±s）］

項目 有限內固定組（n=26）傳統內固定組（n=30） t/χ2值 P值性別（男/女） 19/7 22/8 0.001 0.983年齡（歲） 42.36±5.68 44.19±6.01 1.166 0.249分布部位 0.835 0.361左側 17 16右側 9 14致傷因素1.089 0.780車禍 10 15高處墜落 9 8重物砸傷 4 5跌倒 3 2 Rüedi-Allg?wer分型0.019 0.889Ⅱ型 16 19Ⅲ型 10 11軟組織損傷情況0.438 0.803閉合傷 12 16 GastiloⅠ° 8 9 GastiloⅡ° 6 5合并傷2.227 0.526伴同側腓骨骨折 12 16合并單純脊柱椎體骨折 8 10跟骨骨折 5 3距骨骨折 3 1

1.2 方法 有限內固定組采用有限內固定結合外固定術，傳統內固定組采用傳統切開復位鋼板內固定治療，觀察比較兩組患者術后踝關節功能Mazur評定情況，術后關節復位情況，兩種固定方法術中及術后各指標及術后主要并發癥發生情況。關節面復位情況通過術后復診X線檢查，測量骨折復位情況。

1.3 療效評價標準 術后骨折復位的放射學評價標準采用Burwell-Charnley的Pilon骨折的放射學評價標準［5］，X線片對內外踝及成角移位檢測，分為解剖復位、復位一般和復位差。復位率=解剖復位例數/總例數×100%。功能恢復評價采用Mazur等制定的踝關節癥狀與功能評分標準［6］：優：Mazur評分＞92分，踝關節無腫痛癥狀，行走步態正常，關節活動自如；良：Mazur評分87～92分，踝關節具有輕微腫痛癥狀，行走正常步態，關節活動度可以達正常的75%；可：Mazur評分65～86分，進行鍛煉活動時疼痛，關節活動度僅為正常的50%，行走步態基本正常，需要服用非甾體類抗炎鎮痛藥物；差：Mazur評分＜65分，正常行走或休息時感到疼痛，關節活動度僅為正常的50%，行走時跛行，踝關節腫脹。

1.4 統計學方法 采用SPSS20.0統計軟件包。計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗。當P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后踝關節功能比較 見表2。

表2 兩組患者術后踝關節功能比較［n（%）］

2.2 兩組患者術后骨折復位情況 見表3。

表3 兩組患者術后骨折復位情況［n（%）］

2.3 兩種固定方法術中及術后各指標比較 見表4。

表4 兩種固定方法術中及術后各指標比較（s）

表4 兩種固定方法術中及術后各指標比較（s）

組別 n 手術時間（min）術中出血量（ml）骨折愈合時間（周） 住院天數（d）有限內固定組 26 67.42±12.34 102.35±15.34 13.84±2.14 17.68±1.68傳統內固定組 30 105.34±23.58 156.48±20.15 17.45±2.21 21.21±2.35 t值 7.366 11.394 6.186 6.528 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者術后并發癥發生情況 見表5。

表5 兩組患者術后主要并發癥發生情況［n（%）］

2.5 影像學圖片 見圖1～4。

圖1 傳統組病例術前

圖2 傳統組病例術后

圖3 有限組病例術前

圖4 有限組病例術后

3 討論

本資料結果顯示，有限內固定組患者踝關節功能Mazur評分優良率（88.46%）高于傳統內固定組（60.0%），這可能與有限內固定結合外固定術中，利用螺釘及克氏針固定骨折平面，促進關節面的解剖復位與固定有關，尤其對于腓骨進行內固定以及直視下的關節面復位，不僅能促進患肢長度的恢復和促進關節面復位，而且促進骨折端的對位對線與穩定，術中通過外固定支架獨特的牽引作用，對肌腱、韌帶及軟組織進行復位，促進骨折復位，促進患者術后早期進行踝關節功能鍛煉。而兩種固定方式在術后骨折復位情況比較差異無統計學意義（P＞0.05），提示高能量Pilon骨折損傷者，難以解剖復位，尤其是對于CT圖像顯示有關節面粉碎或骨塊壓縮難以做到閉合間接復位，使得兩組固定方法在術后關節復位上差異不顯著，因此臨床上對于復雜骨折及粉碎骨折嚴重或需要植骨患者應當充分分析骨折X線片，選擇相應固定方式進行治療。而有限內固定組患者在手術時間、術中出血量、骨折愈合時間和住院天數等指標顯著低于傳統內固定組，同時在術后皮膚壞死感染及骨折愈合延遲方面發生率顯著低于傳統內固定組，提示有限內固定結合外固定術操作簡便、術中對脛骨周圍軟組織損傷小，利用外固定螺釘置于較牢固的骨質，固定范圍小，減少固定針使用，骨折復位時不需要過度剝離骨膜及軟組織，能夠較大限度保護骨折周圍軟組織和骨膜血運，促進術后骨折愈合，降低骨不連和術后軟組織并發癥的發生風險。