高強度聚焦超聲聯合中藥外敷治療子宮腺肌病的臨床觀察

許正芬 周歡 蔡穎穎 許勝峰*

作者單位：314000 浙江省嘉興市婦幼保健院

1860年德國的病理學家首次在子宮肌層內發現了子宮內膜的腺體及間質，并命名該疾病為子宮腺肌病［1］。子宮腺肌病導致女性痛經、子宮增大、月經量多，嚴重影響患者的生命質量［2］。該病的發病率越來越高，發病年齡越來越小，根治的辦法只有子宮切除，但是隨著人們對生命質量的要求越來越高，越來越多的患者希望能保留子宮。高強度聚焦超聲（High Intensity Focused Ultrasound，HIFU）技術是一種無創治療技術，近年來已被廣泛應用于治療子宮肌瘤、子宮腺肌病等，取得了一定的療效［3-4］。但是對于病灶局限在子宮后壁的患者，治療后并發癥多、中遠期的療效仍不明確，復發率仍較高［5］。因此，本院采取高強度聚焦超聲聯合中藥外敷的方法治療子宮腺肌病，觀察臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年1月至2017年6月來本院就診，通過臨床癥狀及B超診斷為子宮腺肌病并接受HIFU治療的患者120例。納入標準：（1）均有痛經；（2）B超診斷為子宮腺肌病，病灶均在子宮后壁。排除標準：（1）各種疾病的急性期；（2）生殖器炎癥，如外陰炎、陰道炎，宮頸重度糜爛、盆腔炎、性傳播疾病等，應經過治療后再治療；（3）全身情況不良者，不能耐受治療者；（4）妊娠期患者；（5）過度肥胖，HIFU無法定位到病灶者；（6）下腹部腹壁做過手術疤痕寬度＞1cm者；（7）曾行腹壁抽脂手術者；（8）不能仰臥1h者；（9）合并膠原結締組織病、先天性心臟病、生殖道畸形、盆腔或脊柱、肢體畸形者。根據納入研究的順序給每位患者編號，編號為奇數的納入觀察組，編號為偶數的納入對照組。對照組僅采用HIFU治療，觀察組在HIFU治療后加用中藥外敷。所有的患者治療前均簽署知情同意書，該研究通過嘉興市婦幼保健院倫理委員會的審查。

1.2 方法 （1）HIFU治療方法：HIFU的操作由取得《全國腫瘤消融治療技術規范化培訓合格證》的同一位醫生和護士完成。治療前膀胱適度充盈，先行超聲造影協助觀察病灶的部位、大小、血流情況，造影劑為注射用六氟化硫微泡，商品名：聲諾維，生產企業：Bracco Suisse SA。高強度超聲聚焦治療系統，采用的儀器是由深圳普羅惠仁公司生產的PRO-2008型。治療前不需腸道準備、麻醉、留置導尿，治療體位為仰臥位，治療過程中患者可以看手機轉移注意力，緩解治療過程中的不適。治療前腹部皮膚脫氣脫脂，設定治療深度為166mm，機載B超再次確定子宮腺肌病病灶的位置、病灶大小及血流情況，掃描并確定好輻照層面，設置層間距為2mm。治療方式由點成面，由面組成體，輻照功率：280～300W，輻照區域為病灶，重點區域為血流豐富處，注意保護膀胱、腸道、骶神經等周圍臟器。治療層面結束后，再次行超聲造影，觀察病灶的消融情況，如果血供仍較豐富，則重復消融。（2）中藥外敷的方法：藥物組成：當歸10g，赤芍10g，艾葉30g，五加皮15g，羌活15g，透骨草15g，白芷10g，小茴香30g，雞血藤15g，紅花15g，獨活15g。使用方法：將袋內全部藥物拆開放入自制紗布袋內（舊毛巾，汗衫均可），放入蒸鍋內隔水蒸30min左右。趁熱（溫度以自身能耐受為宜），敷在小腹部（肚臍偏下），敷到冷卻為止。第二天重復使用，可連續應用7d，月經來潮時停用。

1.3 療效評估 治療前記錄患者的病灶厚度、痛經程度、經量的出血評分。隨訪過程中病灶厚度≤治療前病灶厚度為有效。痛經程度用視覺模擬評分法（visual analog scale，VAS）進行評定：0分為無痛，10分為最嚴重的疼痛［6］，隨訪過程中VAS評分≤3分為治療有效。經量多少用Higham等［7］提出的圖形評分法（pictorial chart score）進行量化評估，評分＞100分為經量過多。對于出血評分＞200分的經量過多患者，隨訪過程中出血評分≤100分為治療有效。治療后3個月、6個月囑患者來院復查，行B超檢查，記錄病灶體積、VAS評分，經量評分。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料的比較 觀察組有20例未按規定敷中藥，予以剔除，其余120例患者均順利完成治療，年齡31～52歲，平均43.16歲，超過一半（67.5%）的患者曾有剖宮產史，93.9%的患者曾有人流史。兩組患者的年齡、體重指數、剖宮產次數及人流史差異均無統計學意義。見表1。

表1 兩組患者的一般資料的比較（±s）

表1 兩組患者的一般資料的比較（±s）

注：a：采用獨立樣本t檢驗；b：采用兩個獨立樣本Mann-Whitney U檢驗

觀察組（n=50） 對照組（n=70） P值年齡（周歲） 42.70±5.04 43.49±4.42 0.378a體重指數（kg/m2） 23.01±1.43 23.49±1.59 0.088 a剖宮產史［n（%）］ 0 33（66） 48（68.6） 0.902b≥1 17（34） 22（31.4）人工流產史［n（%）］ 0 3（6） 5（7.1） 0.805 b≥1 47（94） 65（92.9）

2.2 兩組患者治療前及治療后情況比較 兩組患者的病灶均在子宮后壁，治療前病灶的厚度30～60mm，平均45.24mm；治療前均有不同程度的痛經，VAS評分3～8分，平均5.05分；治療前95%（114/120）的患者有不同程度的經量過多，經量評分90～170分，平均133.42分；治療時間50～145min，平均94min。詳見表2。

表2 兩組患者治療前及治療后情況比較（±s）

表2 兩組患者治療前及治療后情況比較（±s）

注：a：采用獨立樣本t檢驗；b：采用兩個獨立樣本Mann-Whitney U檢驗

觀察組（n=50） 對照組（n=70） P值病灶厚度（mm） 44.60±6.02 45.70±6.28 0.334 a術前VAS評分（分） 5.12±1.06 5.0±1.56 0.558 a術前經量評分（分） 135.6±19.5 131.86±21.08 0.319 a治療時間（min） 91.0±20.50 96.14±22.20 0.199a術后腹痛（d） 2.0±0.94 4.22±1.70 ＜0.01 a

2.3 兩組患者治療效果的比較 觀察組有效41例，無效9例，有效率為82%；對照組有效57例，無效13例，有效率為81.4%。兩組患者治療前與治療后3、6個月的病灶厚度、VAS評分、經量評分分別比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。觀察組與對照組治療后3個月的病灶厚度、VAS評分、經量評分分別比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組與對照組治療后6個月的病灶厚度、VAS評分、經量評分分別比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者治療效果的比較（±s）

表3 兩組患者治療效果的比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組同時點比較，#P＜0.05

觀察組（n=50） 對照組（n=70）治療前 治療后3個月 治療后6個月 治療前 治療后3個月 治療后6個月病灶厚度（mm） 44.60±6.02 39.60±8.14*# 38.78±9.78* 43.49±4.42 42.56±7.61* 40.19±10.42*VAS評分 5.12±1.06 3.12±1.85*# 3.79±1.70* 5.0±1.56 2.58±2.08* 2.63±2.11*經量評分 135.6±19.5 103.4±27.15*# 95.8±30.24* 131.86±21.08 105.14±27.54* 98.0±30.96*

2.4 兩組患者治療后并發癥的比較 兩組患者無一例皮膚燙傷、臨近器官損傷，主要的并發癥是術后輕度的下腹痛。術后下腹痛的時間觀察組0.5～5d，平均（2.0±0.94）d；對照組 0.5～10d，平均（4.22±1.70）d，兩組有顯著性差異（P＜0.01）。

3 討論

3.1 HIFU技術治療子宮腺肌病的優勢 子宮腺肌病保留子宮的治療方法一直是婦產科醫生致力研究的范疇。左炔諾孕酮宮內緩釋系統，能夠局部穩定釋放孕激素，能緩解痛經、減少經量，但是如果子宮體積大，該環易脫落，有些患者放置后陰道流血淋漓不盡，甚至持續半年甚至更長時間；促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）能夠引起假絕經，可使子宮腺肌病病灶萎縮甚至消失，但因如果長期使用GnRH-a可造成嚴重的圍絕經期癥狀及骨質疏松，且該類藥物價格昂貴，不能長期應用，停藥后病灶增大較快；子宮腺肌病病灶挖除術，因為子宮腺肌病的病灶與子宮肌層的分界不清，無法剔除干凈，術后易復發，且手術易導致盆腔粘連、腸粘連等。HIFU技術的出現給患者帶來了許多益處。HIFU的原理是利用超聲波的良好穿透性，在影像學技術的實時監控下，將由體外超聲換能器產生的超聲波精確聚焦于體內病灶靶點，通過在靶點產生的瞬間高熱量，使靶區組織產生凝固性壞死，達到消滅病灶、緩解癥狀的治療目的［8］。該項技術是無創的、無輻射的，副作用小，且可重復治療。近年來，國內外已經有關于HIFU成功治療子宮腺肌病的報道。劉欣等［5-9］報道HIFU治療后有82.4%的患者痛經得到不同程度的改善，89%的患者貧血得到改善。Jaeyoon Park等［10］研究發現，HIFU治療6個月后，子宮肌瘤及腺肌病的病灶平均縮小64.9%～68.5%。本研究與以上文獻相符，總有效率81.7%，可以縮小子宮腺肌病病灶的厚度、緩解痛經、減少經量。

3.2 HIFU技術治療后的并發癥 關于HIFU治療后并發癥的報道較少，近期并發癥最常見的是皮膚燙傷、腹痛、陰道分泌物增多及陰道流血；遠期并發癥主要是膀胱、腸管及骶神經的損傷［11］。從本研究的120例患者中發現，治療后近期并發癥主要是下腹痛，患者主訴下腹痛似痛經，有些需臥床休息，一般1～10d后自行緩解，本研究無1例皮膚燙傷出現，因該治療過程中患者是清醒的，如果治療過程中患者有皮膚灼熱感，可以調整打擊功率及部位。治療后陰道分泌物增多及陰道流血的情況不常見，可能與該技術聚焦精確及保護子宮內膜有關。本研究中亦無器官損傷出現。本研究發現，HIFU治療后中藥外敷可以減少下腹痛的天數。中醫認為，瘀血內阻、不通則痛［12］，本資料中外敷的中藥成分有祛痰除濕、散壅通滯、化瘀消癥、復元通絡的作用，可以幫助減輕治療后的下腹痛。

3.3 HIFU治療后輔助治療的必要性 子宮腺肌病保留子宮治療后的效果和復發較難解決的問題，尤其是對于病灶在子宮后壁的患者，HIFU治療過程中作者發現患者的耐受性較差，治療能量相對較低，治療時間長，治療效果差于病灶在前壁的患者。已有研究證實，在子宮腺肌病保守性手術后輔助藥物治療是減少和延緩子宮腺肌病復發的有效方法［13］。為提高HIFU消融治療子宮腺肌病的療效，并減少治療后的復發，本研究嘗試HIFU治療后中藥外敷的治療方案，結果發現，與對照組比較，觀察組患者治療后3個月時病灶的縮小、痛經的緩解、經量減少等療效顯著升高。古代中醫論著里并無子宮腺肌病這個病名，根據其臨床表現將該病歸于癥瘕、痛經、月經過多等進行辨證論治，取得了一定的療效。其中金哲教授創治的“川夏寧坤湯”在臨床上應用效果顯著［14］。受其啟發，作者嘗試中藥外敷，中藥成分的主要作用是消炎、鎮痛、解痙、散結等，取得了一定的療效，而且外敷藥物副作用小，操作簡單，患者易于接受，值得臨床推廣應用。但是，本研究還發現：與對照組比較，兩組患者治療后6個月時病灶的縮小、痛經的緩解、經量減少等無顯著性差異，提示中藥輔助治療適合治療后短期內應用，長期應用作用不明顯。

總之，本研究隨訪時間短、樣本量相對較小，有一定的局限性，今后應擴大樣本量，長期隨訪，觀察中遠期的療效來服務臨床。