不同手術入路與體位在三踝骨折內固定手術中的應用

何磊

（灌云縣人民醫院骨科，江蘇灌云 222200）

三踝骨折是常見的踝關節內骨折，骨折情況比較復雜，需要對患者進行手術治療。該文以2016年1月—2018年12月為研究時段，分析不同手術入路方式與體位的治療方法，現將結果做出如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收取該院接診的35例三踝骨折患者作為該次研究對象。其中男性患者20例、女性患者15例，年齡19～80 歲，平均年齡（45.36±10.36）歲，骨折至手術時間2～15 d，平均時間（7.23±2.33）d。 受傷原因：交通事故12例、摔傷10例、扭傷13例。所有患者均為閉合性骨折，入急診后均進行常規手法復位，使用石膏托外固定，足部制動，等到患者的腫脹，出現皮紋征，方可進行手術。

1.2 研究方法

術前對患者進行X線關節正側位和CT檢查，了解骨折粉碎情況和骨折塊的大小，制定手術方案。給予患者連續硬膜外麻醉，常規鋪消毒巾，上氣囊止血帶。傳統入路聯合仰臥位方法：患者取仰臥位，內踝骨折患者做標準外側縱行切口或是后側弧形切口，使用拉力螺釘由前向后固定，活動踝關節，確認固定穩定后在C臂機的引導下確認關節面和踝穴的解剖位復位情況，生理鹽水沖洗切口并縫合。后外側入路聯合俯臥位方法：患者取俯臥位，于外踝和跟腱中點做一縱行切口，注意避免腓腸神經和小隱靜脈，沿著外踝后側將部分腓骨短肌剝離，暴露骨折端，在腓骨后側置重建鋼板或實施1/3管型鋼板，使用螺釘固定；保護脛后血管神經，直視下復位骨折塊，保證關節面的平整，根據骨折塊的粉碎程度選擇合適的拉力螺釘或支撐鋼板進行固定，作后側弧形切口或內踝前側，屈膝45°使用拉力螺釘固定。剩余的患者均進行后外側入路聯合健側臥位后改為傳統入路聯合仰臥位，患者先取健側臥位，由后外側入路先處理外踝、后踝，使用解剖鋼板或重建鋼板固定，使用拉力螺釘固定后踝骨折塊，然后患者使用仰臥位，于內踝前側或后側弧形切口，使用拉力螺釘固定內踝骨折。

術后患者均使用鎮痛泵和口服止痛藥物，石膏拖外固定4周。術后使用甘露醇等藥物脫水消腫。術后開展關節功能鍛煉，術后1 d開始進行足趾被動活動，2 d增加踝關節主動和被動活動，根據恢復情況增加活動量。術后2周拆線，每個月對患者隨訪。8～12周開始負重練習,X線檢查顯示骨折愈合可完全負重。

2 結果

所有患均順利完成手術，未出現切口感染，對患者進行隨訪，12～20個月愈合，平均愈合時間 （6.32±1.21）。末次隨訪時患者關節活動度如下：背屈15°～30°，平均背屈（23.54±3.56）°、跖屈 25°～50°，平均跖屈（42.74±4.23）°。 骨折治療效果：顯效 21 例、有效 13、無效1例。

3 結論

3.1 后踝骨折的傳統入路與后側入路的優劣勢對比

后踝骨折是三踝骨折中最大的處理難點，所以三踝骨折患者的手術處理主要是圍繞后踝骨折開展的[1]。大部分臨床醫生認為，當后踝骨折的骨折塊超過脛骨遠端關節面25%，且骨折塊位移超過2 mm時就需要切開復位并放置內固定，若只是小的撕脫骨折則可以進行非手術治療[2]。也有醫生認為當骨折塊超過脛骨遠端關節面的10%，且閉合復位無法恢復平整的關節面時，需要切開復位內固定，否則關節接觸面不足會造成關節退行性改變。后踝骨折傳統入路多在踝關節前側做小切口，在X線透視下間接骨折復位，使用拉力螺釘固定[3]。踝關節前側小切口能夠減少軟組織剝離和骨膜血供的受損程度，不易發生骨不連和感染，患者更容易恢復。陳乾剛[4]在后外側入路聯合內側入路在三踝骨折治療中的應用中總結，后側入路的創傷更小、術后恢復更快，關節活動度良好。在三踝骨折中，后踝骨折塊通常會隨著下脛腓后韌帶同時移位。當完成外踝骨折復位后，后踝骨折就會同時跟著復位。筆者的臨床經驗是先處理內踝和外踝骨折，達到解剖復位以后，從前側置入克氏針，在X線引導下置入拉力螺釘。但是該方法仍然有缺點，當患者發生粉碎性骨折，骨折的完整性已經被破壞時，無法通過間接復位獲得理想的效果。其次，后踝骨折塊比較小，前側置入螺釘的難度非常大，治療效果不理想；最后，后踝關節面固定的穩定性低于鋼板固定或是關節面間接復位的平整性低于直視下復位[5]。

后踝骨折后外側入路的優勢是能夠在直視狀態下復位骨折塊，醫生可根據患者骨折塊的大小和粉碎程度來選擇合適的拉力螺釘或是鋼板固定。對于骨折塊范圍比較小的患者可使用多個拉力螺釘固定，范圍廣的則采用支撐鋼板固定。解志波[6]在不同手術方法在三踝骨折內固定手術中的應用及效果研究中提到，通過外側入路治療三踝骨折中的后踝骨折，醫生在直視狀態下進行骨折復位，同時添加穩定的內固定，可獲得良好的治療效果，且直視下復位和固定的效果要高于傳統入路，能夠更早讓患者進行關節鍛煉[7]。該方法的缺點：首先，后外側入路對于術者的手術技巧要求更高，要求術者熟悉掌握踝關節的后側解剖結構，避免傷害腓腸神經和脛后血管神經等；其次，由于該入路需要剝離局部軟組織，與經皮微創小切口相比，手術創傷比較大；最后，俯臥位下進行骨折固定后處理內踝骨折相對比較困難，側臥位固定后改為仰臥位處理則需要變換體位，所以這兩種方式與傳統入路相比更加煩瑣[8]。

3.2 外踝骨折中的傳統入路與后外側入路優劣勢對比

外踝骨折傳統入路具有操作簡單、方便實用的優點，患者取仰臥位進行外側縱行切口。但是該方法的缺點是置入鋼板以后縫合切口比較困難，由于腓骨遠端的外側組織比較薄，加上有些患者浮腫嚴重，強行縫合容易造成組織壞死，容易發生感染[9]。對此，有經驗的臨床醫生進行了外側縱行切口改良，采用外側弧向前側或后側切口，盡可能避免在切口下置入鋼板，可以減少感染的發生。外踝骨折后外側入路患者可以選取俯臥位或側臥位，在腓骨后側置入鋼板，能夠被軟組織覆蓋，切口更容易縫合，術后也不易發生切口裂開、軟組織壞死等情況。對于骨折線呈螺旋形或是斜形的骨折患者，可以采用雙皮質固定，由于腓骨前后側比較后，置入螺釘后更加牢固。外踝骨折后側入路的主要缺點是可能損傷小隱靜脈和腓腸神經，同時還可能磨損骨肌腱[10]。

筆者結合多年臨床經驗，對三踝骨折的適應證做出以下總結：后踝大塊的簡單、非粉碎性骨折，可進行間接閉合復位，且外踝組織條件良好、非骨質疏松的患者可采用傳統入路配合仰臥位治療；對于粉碎性骨折、無法閉合復位、骨質疏松的患者，可采用后外側入路聯合俯臥位治療，但是該方法要求內踝骨折簡單，可以在俯臥位屈膝狀態下完成復位固定；后踝無法閉合復位、粉碎性骨折、軟組織條件差但是無法進行外側入路固定的患者，可以采用后外側入路聯合健側臥位轉為傳統入路聯合仰臥位治療。根據患者的骨折情況選擇合適的入路方式和體位對于促進患者的恢復具有重要作用。

綜上所述，根據患者三踝骨折的實際情況選擇合適的手術入路方式和體位，對于提高治療效果，改善患者的關節活動度有重要意義。