髖關節后側入路用于人工全髖關節置換在基層醫院中的應用價值

冉華鋒，肖永海，周超，周輝，李金升

（務川自治縣人民醫院，貴州遵義 564300）

隨著全髖關節置換技術越來越成熟，許多基層醫院都在逐漸開展全髖關節置換術。該院自2015年11月—2018年11月應用髖部后側入路對38例患者實施人工全髖關節置換術，觀察了該技術的近期療效，其療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院行單側人工全髖關節置換術的38例患者，男21例，女17例；年齡43～78歲（平均年齡61歲）。其中股骨頸骨折21例(新鮮骨折17例，陳舊性骨折4例)，股骨頭壞死17例，術前Harris評分平均45分，術后Harris評分平均94分。

1.2 術前準備

術前拍攝骨盆正位，用模板在X線片上測量預計植入髖臼杯及股骨柄的大小、頸的長短及股骨矩截骨的部位；完善相關術前檢查，處理好慢性病，確保手術安全及減少術后并發癥；針對陳舊性股骨頸骨折，常規行術前骨牽引，可以降低術中手術難度。

1.3 手術方法

如無禁忌證術前30 min常規按15 mg/kg使用氨甲環酸,術前30 min內常規應用抗菌藥物，在腰硬聯合麻醉或全麻下，采用髖關節后側入路。患者取側臥位，患側在上，切口起止髂后上棘下方約5 cm處，沿臀大肌纖維方向至股骨大轉子后緣，繼轉向股骨干方向，向下延伸約5 cm,切口成弧形，全長約9～15 cm。沿皮膚切口線切開深筋膜顯露臀大肌和股外側肌，將臀大肌按其纖維走行方向鈍性分離，再將臀大肌在闊筋膜的附著處縱行向下切開5 cm；向兩側牽開臀大肌和闊筋膜，暴露出股骨轉子間窩的髖關節外旋肌及其表面的脂肪組織，將髖關節內旋使外旋肌明顯緊張，同時髖關節內旋使手術區域被拉離坐骨神經，自外旋肌的止點切斷梨狀肌、閉孔內肌、上下孖肌附著點，并將切斷的遠端外旋肌腱用7號絲線縫扎預留絲線用于術后重建外旋肌；一般不常規切斷股方肌，如顯露有困難可以切斷部分股方肌。顯露髖關節囊；十字或“T”形切開關節囊，顯露股骨頭、股骨頸、小轉子；根據術前測量和計劃，小轉子上1.0～1.5 cm處用擺鋸垂直于行股骨頸截骨。截骨前測量肢體的長度，并做好標記；按常規髖關節置換技術安放好假體，假體安放好后常規用生理鹽水100 mL+氨甲環酸1.0 g浸泡切口約3～5 min，常規沖洗好切口后，重建關節囊及外旋肌群，常規擺放引流管，逐層縫合各層。

1.4 術后處理

術后患肢置于外展中立位。常規使用低分子肝素抗凝至患者出院，出院后繼續口腸溶阿司匹林至術后30 d，防止肺栓塞或深靜脈血栓；術后應用抗生素24 h，術后72 h內拔出引流管；鼓勵患者盡早行股四頭肌主動舒縮運動。根據患者疼痛情況，術后2～10 d后開始扶拐下地行走，4周后逐漸棄拐、行走。

2 結果

切口長約9～15 cm （平均12 cm）,手術時間90～150 min（平均 120 min），術中出血量 100～400 mL（平均150 mL）,術后引流管引流時間48 h，術后引流量100～150 mL（平均 120 mL），術后下地活動時間 2～10 d（平均4.5 d）；由于術中及術后出血少，術后患者很少輸血，只有術前患者就有貧血的患者才輸血，故沒有對輸血量進行統計。切口均一期愈合。術后一例患者14 d內多次發生脫位，每次脫位后均能輕松復位，通過討論分析其原因可能是因為術中牽拉大轉子時過于暴力導致大轉子臀中肌附著點骨折，術中沒有復位至臀中肌松弛導致關節不穩所致，術后14 d后再次進行手術翻修，術中將大轉子復位固定后關節獲得穩定，再次術后患者未發生脫位；其余手術患者術后均未發現心肺疾病或髖關節脫位、深靜脈血栓形成等全身或局部并發癥。復查X線片均示假體位置良好。大部分病例均獲隨訪，平均隨訪8～24周，結果顯示患者在術后4～12周后均可部分負重行走，步態正常，按照Harris評分標準進行評估，平均得分為94分，功能優良率為94%。

3 討論

人工全髖關節置換的常用手術入路有后側入路、前外側入路（S-P入路）、外側入路、后外側入路等，各個入路各有各的優點和不足，但綜合比較髖關節后側入路用于人工髖關節置換在基層醫院中應用具有操作簡捷安全、顯露充分其不損傷髖關節的外展裝置、康復快、有利于術后功能的迅速恢復，手術醫生容易掌握手術入路技巧、學習曲線短等優點，是十分理想且實用的手術入路，值得在基層醫院中推廣。

3.1 后側入路避開重要神經血管，操作簡捷安全

此入路無真正的神經界面，支配臀大肌的臀下神經在遠離切口的內側，接近臀大肌肌起處進入肌肉，按臀大肌纖維走行方向分開，不會引起失神經支配現象。坐骨神經主干經梨狀肌下緣進入臀部淺、深兩層肌肉之間，手術時將脂肪組織以及切斷外旋肌向內側翻開覆蓋坐骨神經，起到保護作用，很少損傷。

3.2 后側入路顯露充分，基層醫生學習曲線短

該切口由于切斷旋后短肌在屈髖屈膝充分內收外旋髖關節脫位容易，股骨頸正好顯露于切口的中部，暴露充分有利于術中直視下行股骨頸截骨,有利于切除多余的股骨頸及保留適當的前傾角,且股骨頸截骨后髖臼暴露充分有利于髖臼的處理,行髓腔擴大及置人股骨柄時無肌肉及骨骼阻擋,十分便利,由于切口部位無重要血管種經,基層醫生在初次置換時容易掌握入路技巧，較其他入路學習曲線短，適宜在基層醫院中推廣應用。

3.3 后側入路術后功能恢復快

髖關節后側入路由于不損傷髖關節屈髖、伸髖、外展肌群，雖然外旋肌群切斷但術后和外側關節囊一同重建加強了關節的穩定性，故術后可以獲得早期的穩定性，術后功能恢復快，可以早期下床活動及負重。

3.4 注意事項

患者必須牢固固定,軀體與手術臺垂直，如果體位擺放體位不好，在處理髖臼時以水平線為參考將導致髖臼的外展角及前傾角太過大或過小而導致療效差。術中放置牽開器及人工股骨頭復位時注意保護好坐骨神經避免其損傷，術中切斷外旋肌時要充分辨認，不要誤把臀中肌及臀小肌止點切斷，手術消毒后無菌敷料包裹小腿時在腓骨小頭部位處不能過緊以免在屈髖屈膝時損傷腓總神經。