急性下肢深靜脈血栓形成的急診救治

魏鳳杰

（西寧市第二人民醫院，青海西寧 810003）

急性下肢深靜脈血栓形成（ALEDVT）是指血液于下肢靜脈腔內異常凝結，致靜脈血管堵塞，進一步導致靜脈血無法順利回流而引發相關臨床癥狀的一種疾病，發病時間一般在7 d以內。ALEDVT病程較長，若患者治療不及時或不當，可并發血栓形成后綜合征等遠期并發癥或出現ALEDVT反復發作，不僅使患者長期處于疼痛之中，同時會給其日常生活及工作帶來極大的影響，更有甚者致殘、致死[1-2]。基于此，該研究回歸性分析2016年3月—2018年1月收治的78例ALEDVT患者，對治療過程中的臨床經驗進行總結，以期提高ALEDVT的急診救治水平，降低患者致殘、致死風險，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該院78例ALEDVT患者治療過程的臨床資料，所有患者于入院就診時均經下肢彩色多普勒超聲、下肢順行靜脈造影、證實為ALEDVT。排除患肢有感染性疾病、凝血功能異常者，合并臟器嚴重疾患而不能耐受手術者。男31例，女47例；年齡23～85歲，平均年齡（54.16±7.59）歲；發病至手術時間 0.5～6.0 d，平均時間（3.26±1.03）d；左下肢 47 例，右下肢 31 例；致病原因：近期手術史35例，外傷史14例，長期臥床9例，惡性腫瘤4例，久坐7例，產褥期5例，無明顯誘因4例。患者均臨床表現為患肢腫痛、張力增高、淺靜脈擴張、腹股溝區壓痛。8例肢體皮膚呈明顯青紫色，皮溫降低伴有水皰，狹窄或閉塞段動脈的遠端動脈搏動減弱提示股青腫出現。

1.2 治療方法

1.2.1 一般治療 包括絕對臥床休息，適當抬高患肢，給予局部保暖，提供個體化的心理疏導等。如若患者存在明顯誘因，則應對原發病進行優先處理，如開放性骨折等外傷者進行清創換藥，并用外固定支架進行妥善固定；惡性腫瘤者實施放化療，以及根據其具體情況進行對癥支持；心腦血管疾病者調控血壓與血脂，且做好感染預防工作；糖尿病者合理調控血糖等。

1.2.2 藥物治療術后持續進行抗凝、溶栓藥物治療。皮下注射5 000 U低分子肝素，12 h/次。同，時將30萬U尿激酶注入500 mL低分子右旋糖苷酐中行靜脈滴注，1次/d，經由患肢足背靜脈給藥，踝部束扎止血帶，共連續用藥7～10 d；2～3 d后開始服用華法林鈉片，首次劑量為 5 mg/d，之后為 2.5 mg/d，連用 4～6個月，保持INR在2～3之間。若患者經濟狀況良好，可使用利伐沙班片，前3周15 mg/次，2次/d。后調整為20 mg/次，1次/d，連用4～6個月。全部患者均給予一般治療及藥物治療。

1.2.3 手術治療

（1）濾器置入 濾器置入指征：①已經確認或疑似有肺動脈栓塞；②抗凝及溶栓治療效果不佳；③血栓處于危險部位；④患者自愿選擇置入濾器。有19例患者置入下腔靜脈濾器。具體方法如下：通過健側股靜脈行插管造影，明確下腔深靜脈開口部位，判斷下腔靜脈是否有畸形與漂浮血栓存在，將濾器置入較低一側，與腎靜脈開口下方相距1.0 cm處。

（2）靜脈切開fogarty導管取栓術和血管形成術 8例股青腫在置入腔靜脈濾器后行局麻，然后實施靜脈切開fogarty導管取栓術。首先以患側腹股溝下方為手術入路做一約5 cm的縱切口，沿著股動脈走向解剖出股總靜脈、股深靜脈、股淺靜脈與大隱靜脈，在這一過程中注意對周圍組織予以結扎，以避免淋巴漏出現。游離后的左股總靜脈遠近端分別用控制帶環繞以防止出血，于股總靜脈前壁做縱行切開，切口大小為1.5 cm，可見血栓充盈于整個腔內。用Fogarty球囊導管向近側插管取栓，插管時將患者腹壓增加直到取栓完畢，進行3次取栓。若插管至左髂總靜脈水平時受阻，造影顯示此處有不同程度的狹窄乃至閉塞。選用直徑為14 mm左右的球囊對病變段進行擴展。有彈性回縮即狹窄程度超過50%者進行支架置入，左髂鏡面形成術后股靜脈近端血液回流情況良好。患肢遠側靜脈內血栓用橡皮驅血帶驅出，直到遠端血管有鮮血涌出。

（3）置管溶栓術 實施置管溶栓術應選擇經健側股靜脈“翻山”放置溶栓導管，原因為靜脈壁先天較為薄弱、缺乏有力的支撐，選用泥鰍導絲在豬尾巴管配合作用下進行翻山，若靜脈仍難以通過則予以同側胭靜脈置管溶栓。采取B超引導下胭靜脈穿刺術，將腘窩皮膚皺襞上方2 cm處作為穿刺點，以45℃角進針。穿刺成功后將5F鞘管置入，經鞘管造影對血栓的具體位置及栓塞程度進行了解，調整溶栓導管頭段，使之放置于血栓近心端內并妥善固定。將溶栓導管末端和微量泵相連，每日12 000 U普通肝素，60萬U尿激酶持續泵注，在這一過程中對凝血機制加強監測，每3 d行1次溶栓導管造影，并根據血栓溶解情況逐步將導管回撤，溶栓時間不超過7 d。接受置管溶栓術16例，其中經健側股靜脈置管11例，同側胭靜脈置管5例。

1.3 評價標準

參照靜脈造影檢查將血栓溶解效果分為Ⅰ～Ⅳ級，Ⅰ級：疼痛、腫脹等癥狀及體征均完全消失，血栓溶解率超過95%；Ⅱ級：癥狀及體征基本消失，血栓溶解率超過50%但低于95%；Ⅲ級：癥狀及體征有所改善，血栓溶解率低于50%；Ⅳ級：癥狀及體征均無改善，血栓無溶解。治療優良率=（Ⅰ級例數+Ⅱ級例數）/總例數×100%。

2 結果

2.1 比較血栓溶解效果

78例患者中，Ⅰ級 18例（23.08%），Ⅱ級 51例（65.38%），Ⅲ級 4例（5.13%），Ⅳ級 5 例（6.41%），治療優良率為 73 例（93.59%），差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 比較隨訪結果

78例患者患肢均消腫，肌張力有明顯恢復，患肢周長逐漸縮減至正常或接近正常。經6個月隨訪發現，1例股青腫者術后合并淋巴水腫恢復不佳，有2例死亡病例，均和原發病相關。

3 討論

ALEDVT治療的目的在于避免出現肺栓塞，減輕患肢腫痛，最大限度地降低靜脈性壞疽的發生風險；盡可能快速且徹底地清除血栓，使深靜脈血管恢復通暢，以保護深靜脈瓣膜免受破壞。

3.1 fogarty導管取栓術的必要性

對于ALEDVT合并患側肢體動脈供血障礙即股青腫的患者，fogarty導管取栓術為最為有效的治療手段。出現股青腫時靜脈管腔內有大量血栓存在，應用藥物方法進行溶解的效果欠佳。而應用取栓術后，用Fogarty球囊導管插入端髂股靜脈取栓，取栓時要求患者適當增加腹壓，可對肺栓塞的發生起到預防作用。遠端靜脈內血栓采用擠壓法進行取栓，可徹底將血栓去除并使靜脈瓣得到有效保護[3-4]。

3.2 濾器置入時的注意事項

臨床一般選擇的濾器為下腔靜脈濾器，有關學者研究認為[5]，下腔靜脈濾器放置時間過短日增加肺栓塞發生的風險，而長時間放置可導致穿刺側下肢形成靜脈血栓。另外，若有再發肺栓塞風險或有大量血栓被俘獲時可置入永久性下腔靜脈濾器。

3.3 左髂總靜脈狹窄者采用血管形成術的意義

左下肢深靜脈血栓形成較為多見，該研究78例患者中出現47例，占比達60.26%。分析其原因可能是由于左髂總靜脈容易遭受前方右髂總動脈壓迫，以及后方骶骨岬夾擊，造成左下肢靜脈回流障礙而形成血栓[6-7]。故從解剖學角度來看，于左髂總靜脈狹窄區進行球囊擴展、支架置入尤為重要。

3.4 一般治療的必要性

在手術取栓、血管形成術基礎上聯合術后抗凝、溶栓等治療對提高患肢靜脈遠期通暢性、防止ALEDVT再復發具有重要意義。由于ALEDVT患者血液瘀滯且呈高凝狀態，術后需長時間臥床靜養，加上患肢靜脈壁存在炎癥，血管內膜粗糙等，導致血栓再形成危險性大大增加[8]。故術后長時間（3～6個月）抗凝、溶栓治療十分必要。在該研究中，實施針對性治療后78例患者溶栓治療有效率達93.59%，消腫明顯減退，肌張力顯著改善，患肢周長縮小至基本正常。說明針對ALEDVT患者不同情況實施相應的治療可獲得理想的血栓清除效果，使患者遠期預后得到顯著改善。

綜上所述，根據ALEDVT患者病情的差異實施針對性的治療，患者血栓清除率較高，預后效果較好。