踝關節骨折合并三角韌帶損傷的修復

李波

（山東省日照市中醫醫院，山東日照 276800）

踝關節有更多的骨骼和復雜的韌帶。傷害通常涉及皮帶周圍的損傷。三角韌帶損傷是最常見的聯合損傷。然而，踝關節損傷中的韌帶損傷是常見的并且容易被忽視，如治療不當。修復不良會導致慢性踝關節不穩，這也是踝關節慢性疼痛的重要原因之一。從2017年6月—2018年9月，該院治療了20例三角韌帶損傷和手術治療的骨折患者。術后結果令人滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組20例外踝損傷伴三角韌帶損傷，男13例，女7例。年齡介于18～61歲之間，平均年齡為36.1歲。傷害原因：3例扭傷，16例交通傷，1例運動損傷。左側6例，右側14例;所有人都是閉合傷，沒有其他部位骨折。根據Lauge-Hansen分類：14例為外旋 -外旋型；6例為內旋-外旋型。從受傷到治療的時間為2～10 d，平均為4.6 d。所有患者均行踝關節MRI檢查以確認韌帶斷裂。

1.2 方法

采用前內側弧形切口探查三角韌帶，縱向切開后腱鞘和收回以檢測修復韌帶的深部，其深部可從內踝尖端，距骨折內側或中間撕裂，線錨是植入距骨撕裂距骨或髂嵴，縫合端用不可吸收的2號縫合線編織，縫合線未暫時綁扎;然后采用前外側縱切口暴露外踝，直接觀察下踝外踝骨折的復位和內固定情況。

1.2.1 預處理 局部冰敷，按摩和收縮，操作方法如下。握住患肢膝蓋的下半部分，用右手握住足跟，然后用左手抓住足背，向后傾沿著小腿，平衡力量。實施準確的重置。外科醫生使用指尖沿著韌帶跟隨韌帶，從健康端開始骨折韌帶，逐漸向受傷端平滑，并從外部施用傷口藥物。注意預處理以保持其余的制動，同時抬高患肢，在48～72 h后開始第二階段治療。

1.2.2 中期治療 48～72 h后，給患者提供中藥和按摩療法，如下：在仰臥位，將中藥介質應用于踝關節。如果患者內有疼痛，請選擇商丘，太溪穴位，如果患者有側痛，使用拔除方法，力從輕到重抓住，患者可以忍受15 min。

1.2.3 晚期治療 每日保暖和運動。適當運動損傷部位，選擇慢跑或下蹲，并逐步進行康復訓練。加強腳部的溫暖，避免患風寒，以免增加隱患。

基于上述治療，在早期治療中用三角針刺血放血療法治療如下。受傷后，首先應用當地冰塊。如果患者有疼痛或腫脹，請檢查患者的小腿，以便在骨折后保持自然下垂狀態。選擇腫脹和充血的最低點，進行局部消毒，然后使用三角形指向該部分。刺痛，放電充血，直至血色變為淡紅色，局部腫脹后明顯減輕，止血。

1.3 術后治療

術后踝關節中性石膏固定4周。術后3 d，踝關節屈曲并伸展。體重在6周內受到限制，體重在6周后開始，體重在12周后滿載。

1.4 臨床療效

采用改良Baird-Jackson評分標準進行評價，96～100 分為優，91～95 分為好，81～90 分為尚可，0～80 分為差。

2 結果

該組中的所有20例患者隨訪6～24個月。術后8～12周，骨折線模糊，內固定位置滿意，踝關節對應關系正常。沒有觀察到不愈合，踝關節不穩和創傷性關節炎等并發癥。良15例，良4例，優1例。優良率為95%。

3 討論

踝關節的表面位于膝關節與髖關節之下，更靠近地面的位置，這導致踝關節比髖關節與膝關節承受更多的重量。作用在踝關節上的承重應力不能得到完全的緩沖，這導致踝關節骨折的情況十分容易發生，通過現在的醫學知識宣傳，人們對踝關節的認知逐漸完善，臨床醫學對踝關節骨折的損傷康復過程也逐漸地重視。經了解，踝關節表面在骨折后常出現不均勻或間隙變寬，這導致創傷性關節炎容易發生。三角韌帶是踝關節周圍韌帶中最強的組織，如果髂骨骨折或三角韌帶斷裂將會造成踝關節脫臼等。三角韌帶的解剖結構十分復雜，主要分為兩層，淺層筋膜起源于內踝前肱骨，并止于舟狀骨、肩胛骨和距骨上。深部筋膜起于內踝后肱骨和間質溝，止于髂嵴中部。三角韌帶的深部比較厚，主要是防止距骨傾斜或發生外部位移等，這對踝關節得穩定性有很重要的作用。

外踝骨折合并三角韌帶損傷屬于一種踝關節損傷的情況，診斷三角韌帶深度撕裂的基礎內容則為踝關節內測間隙擴大，初步診斷可見伴隨內測空間有顯著擴大，這可以更大程度地避免漏診誤診等情況。當患者出現外踝骨折并發內部腫脹等情況，應考慮三角韌帶撕裂傷。X線檢查外踝關節可見內測空間明顯加寬，以及距骨出現傾斜和位移的情況，正常踝關節X線檢查是不會出現這種情況的。同時踝關節彎曲，距骨較窄的部位進入骨窩點，在檢查期間需要將踝關節置于中立位置，進行常規的踝關節檢查，確認三角韌帶是否損傷。

在這組患者檢查過程中，采用具有線描的三角韌帶重建術，與傳統的重建技術相比，描固修復技術常具有操作簡單，操作時間短；軟組織容易剝離且創面??；高強度的抗拉能力且在早期修復三角韌帶時可承受較大的張力更易于早期的功能鍛煉等優點。線描修復三角韌帶的技術可防止關節僵硬，并及早地恢復解剖結構與保持生物力學功能。

由此可見，踝關節骨折合并三角韌帶損傷的修復情況十分重要，常規重建修復三角韌帶是必要的，并且需要保證踝關節與距下關節的解剖復位，且維持踝關節的穩定性。術后康復過程可以得到及早的功能鍛煉，可以提升最后的臨床效果。