OPCAPG在老年冠心病患者手術中對心腎功能的保護作用

劉春明

冠心病為常見的心腦血管疾病，冠狀動脈粥樣硬化是誘發本病的主要原因，具有起病急、病情重等特點，如得不到及時治療，極易誘發心室壁瘤、心臟破裂及心肌梗死等并發癥[1]。現階段體外循環冠狀動脈搭橋術具有手術視野無血、心臟靜止及便于操作等優勢，已在冠心病的臨床治療中廣泛應用。但相關研究提示由于體外循環存在人工材料接觸、低溫、主動脈阻斷劑非生理狀態等多種因素的影響，可誘發心肌炎癥或者心肌損傷等不良反應[2]。

有研究發現非體外循環下冠脈搭橋手術（offpump coronary artery bypass grafting，OPCAPG）可有效保持心臟跳動并避免體外的低溫循環，進而具有對心肌損傷小、炎癥反應輕等特點[3]，但手術操作要求較高，相關臨床研究資料缺乏。本研究探討了OPCAPG 在冠心病介入手術中的應用價值，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料選取我院2016年6月～2017年1月擬實施擇期冠脈搭橋手術治療的90 例冠心病患者，采用隨機數字表法分為體外組與非體外組，各45 例。非體外組患者年齡60～79 歲，平均（69.9±6.2）歲，其中男28例，女17例，BMI（22.9±1.8）kg/m2，冠脈病變支數：單支病變3 例，雙支病變15 例，三支病變27 例。體外組患者年齡60～79 歲，平均（69.6±7.7）歲，其中男30 例，女15例，BMI（22.7±2.0）kg/m2，冠脈病變支數：單支病變1 例，雙支病變19 例，三支病變25 例。兩組患者的年齡、性別、BMI、冠脈病變支數比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

納入標準[4]：①冠心病的診斷標準參考中華醫學會《冠心病的診斷與治療指南》2014 版中的標準；②患者經冠脈造影檢查或血管內超聲檢查發現至少有一支冠脈血管的狹窄程度＞75%；③在我院由同一組手術醫生實施擇期冠脈搭橋手術；④本研究獲得患者的知情同意及醫學倫理委員會的批準。

排除標準：①嚴重的心力衰竭；②肝腎功能疾病；③血液系統疾病；④伴有嚴重的感染、肺功能障礙；⑤甲狀腺功能疾病；⑥既往有心臟手術史。

1.2 手術方法 體外組采用體外循環心臟停跳下實施冠脈搭橋手術：正中胸骨開口，主動脈及右心房插管，患者體內肝素化后，建立體外循環、降溫并轉機后維持患者體溫為30℃～32℃，循環阻斷并應用胸骨牽開器及心臟穩定器，切開冠脈前壁并置入冠脈內分流栓，大隱靜脈搭橋于其他病變血管及乳內動脈搭橋于前降支；以右冠脈后降支、鈍緣支及對角支分別進行遠端吻合及近端升主動脈端吻合；手術結束后結束體外循環，復蘇心臟后加入魚精蛋白中和肝素。

非體外組進行非體外循環心臟不停跳冠脈搭橋術：正中胸骨開口，給予患者肝素（1mg/kg），應用胸骨牽開器及心臟穩定器，平均動脈壓60～80mmHg，心率控制于60～80 次/min；心臟跳動及常溫條件下進行冠脈搭橋術，相關搭橋方法同體外組[5]。

1.3 指標檢測方法 取所有患者手術前后空腹靜脈血，離心后分離血清，-80℃保存待檢；酶聯免疫法（ELISA）檢測血清cTnI，全自動生化分析儀檢測血清CK-MB 水平，免疫比濁法檢測血清PCT 水平；酶法檢測Scr、BUN 水平；采用氯硝基苯-NAG 法檢測NAG 水平；心排量檢測儀檢測手術前后CI、LVSP、LVSWI、RVSWI 水平。

1.4 統計學方法 采用SPSS 16.0 統計軟件，計量資料采用±s表示，數據統計分析采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗；P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術前后的心肌損傷相關指標 術前，非體外組和體外組的血清cTnI、CK-MB、PCT水平差異無統計學意義（P＞0.05）；術后24h，非體外組患者的血清cTnI、CK-MB、PCT 水平均低于體外組患者（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者手術前后的心功能指標對比 術前，非體外組和體外組的CI、LVSP、LVSWI、RVSWI 差異無統計學意義（P＞0.05）；術后24h，非體外組患者的CI、LVSP、LVSWI、RVSWI 水平均高于體外組患者（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者手術前后的腎功能指標對比 術前，非體外組和體外組的血清Scr、BUN、NAG 水平差異無統計學意義（P＞0.05）；術后24h，非體外組患者的血清Scr、BUN、NAG 水平均低于體外組患者（P＜0.05），見表3。

表1 兩組患者手術前后的心肌損傷相關指標（±s）

表1 兩組患者手術前后的心肌損傷相關指標（±s）

組別 n cTnI（ng/ml） CK-MB（U/ml） PCT（ng/ml）術前 術后24h 術前 術后24h 術前 術后24h非體外組 45 0.05±0.02 2.21±0.84 11.4±4.2 25.9±6.8 0.42±0.11 2.86±0.74體外組 45 0.06±0.03 4.02±1.15 10.8±3.6 36.1±9.3 0.44±0.15 4.00±1.15 t-1.861 -8.526 0.728 -5.939 -0.721 -5.592 P 0.066 0.000 0.469 0.000 0.473 0.000

表2 兩組患者手術前后的心功能指標對比（±s）

表2 兩組患者手術前后的心功能指標對比（±s）

組別 n LVSP（kPa） LVSWI（g·次-1·m-2） RVSWI（L·次-1·m-2） CI（L·min-1·m-2）術前 術后24h 術前 術后24h 術前 術后24h 術前 術后24h非體外組 45 17.6±1.3 15.8±1.4 42.5±2.9 39.8±3.0 5.52±0.51 5.17±0.46 2.40±0.79 4.14±0.96體外組 45 17.8±1.7 14.4±1.1 43.0±3.2 37.6±2.8 5.59±0.45 4.80±0.41 2.51±0.82 3.60±0.84 t-0.627 5.275 -0.777 3.596 -0.690 4.028 -0.648 2.840 P 0.532 0.000 0.439 0.001 0.492 0.000 0.519 0.006

表3 兩組患者手術前后的腎功能指標對比（±s）

表3 兩組患者手術前后的腎功能指標對比（±s）

組別 n Scr（mg/dl） BUN（U/L） NAG（U/L）術前 術后24h 術前 術后24h 術前 術后24h非體外組 45 49.5±7.8 51.0±8.6 4.30±0.98 4.55±0.82 3.58±0.94 3.81±0.82體外組 45 48.3±8.2 67.4±13.0 4.17±0.85 6.01±1.28 3.70±1.02 8.20±2.77 t 0.711 -7.058 0.672 -6.443 -0.580 -10.194 P 0.479 0.000 0.503 0.000 0.563 0.000

3 討論

冠心病亦稱缺血性心臟病，屬于由動脈粥樣硬化或動力性血管痙攣而誘發的心肌缺血缺氧或心肌壞死的心臟病。本病發病人群多為40 歲以上的中年和老年患者，臨床表現為突然出現胸前區憋悶疼痛、氣短、大汗淋漓、面色蒼白，若得不到及時治療極易誘發心室壁瘤、心臟破裂及心肌梗死等并發癥，威脅患者的生命安全[6]。

冠脈搭橋術能夠重建血運，緩解心肌缺血缺氧癥狀，進而預防冠脈栓塞誘發的心肌梗死；現臨床體外循環冠脈搭橋術已較為成熟，但由于非生理性過程及低溫外循環可促進釋放炎性因子，進而損傷機體臟器功能[7]。隨著醫療技術的發展，非體外循環冠脈搭橋術可避免體外循環產生的低溫損傷心肌細胞，降低炎性因子水平，進而保護心肌功能，提高治療效果并改善預后。

cTnI 主要存在于心肌，心肌缺血時迅速釋放入血且在較短時間內達至峰值；CK-MB 已被證實為是重要的心肌損傷生化標志物；PCT 可誘導血液中多種成分介導全身炎癥反應，屬于敏感的炎癥指標。本研究結果表明，術后24h 非體外組患者的血清cTnI、CK-MB、PCT 水平均低于體外組患者，提示OPCAPG 在冠心病介入術中的應用有助于減輕對患者心肌的損傷。但OPCAPG 術后仍存在一定的心肌損傷，經過分析主要有以下幾方面原因[8]：①術中操作困難、暴露面及牽拉過度均可導致冠脈扭曲進而造成心肌組織局部缺血；②術中機械性刺激及頂光照射等因素可加強心肌組織代謝，進而致使心肌局部缺血，造成心肌損傷。故而，為更好地保護患者心肌組織，手術過程中需要保持良好的灌注，并注意規范合理的手術操作。

OPCAPG 能夠減輕體外循環造成的機體損傷，使心臟保持持續跳動從而產生搏動性的血流，使非缺血區處于生理狀態，心內膜下缺血程度輕，最大限度降低手術對心臟功能的影響。本研究結果顯示術后24h，非體外組患者的CI、LVSP、LVSWI、RVSWI 水平均高于體外組患者，提示OPCAPG 在冠心病介入術中對患者心臟功能的影響更小。

此外，本研究的腎功能研究結果顯示術后24h，非體外組患者的血清Scr、BUN、NAG 水平均低于體外組患者，提示OPCAPG 術可減輕患者的腎臟功能損傷，但相關機制尚不清晰，可能與對血流動力學的影響有關，仍需要深入研究證實。

綜上所述，OPCAPG 在冠心病介入手術中的應用有助于減輕對患者心肌的損傷，保護心功能及腎功能。