腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療急性胰腺炎的療效對(duì)比分析

張明 宮一凡 張續(xù)乾 陳洪

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是由于多種病因引起胰酶激活，繼以出現(xiàn)胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，病情較重者可發(fā)生炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），并可伴有器官功能障礙的疾病[1]。急性胰腺炎是一種威脅生命的炎癥性疾病，具有發(fā)病急、病情嚴(yán)重及發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)，是病死率較高的疾病之一[2]。腸外營(yíng)養(yǎng)是目前急性胰腺炎患者營(yíng)養(yǎng)支持的標(biāo)準(zhǔn)方法并得到廣泛應(yīng)用。本研究選取2014年1月～2017年12月在我院消化內(nèi)科進(jìn)行治療的住院患者128 例，探討急性胰腺炎最佳的臨床治療方案,研究腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）、腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）在急性胰腺炎患者中的應(yīng)用效果。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取我院2014年1月～2017年12月消化內(nèi)科住院的AP 患者128 例，按照隨機(jī)數(shù)字法分為試驗(yàn)組64 例，男41 例，女23 例，年齡36～78歲，平均51 歲；對(duì)照組64 例，男39 例，女25 例，年齡39～84 歲，平均49 歲。兩組患者年齡和性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷符合《急性胰腺炎診治指南（2014）》診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；②患者年齡≥18 歲；③患者為原發(fā)性AP，不是其他疾病引起的繼發(fā)性AP；④患者入院前無(wú)嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，如腫瘤、心腦血管疾病、代謝性疾病等或精神疾病；⑤患者知情且同意參加本研究。

1.2 研究方法 對(duì)所有患者均采用常規(guī)內(nèi)科治療方法進(jìn)行對(duì)癥治療，包括使用抗生素、抑制腸酶活性、禁食、糾正電解質(zhì)紊亂等。對(duì)照組：常規(guī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用PN 靜脈供給；試驗(yàn)組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用EN 緩慢供給。

1.3 觀察指標(biāo) 選取治療前及治療后4 周兩組患者清晨空腹靜脈血，分別檢測(cè)淀粉酶、C 反應(yīng)蛋白（C reaction protein，CRP）、血紅蛋白及白蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平，并記錄患者的住院天數(shù)、不良反應(yīng)和預(yù)后。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用Office Excel 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，使用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定量變量用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩組獨(dú)立t檢驗(yàn)；分類資料使用例數(shù)（百分比）進(jìn)行描述，組間比較使用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不良反應(yīng)、住院天數(shù)比較 對(duì)兩組進(jìn)行不良反應(yīng)觀察，不良反應(yīng)主要為心悸胸悶、腹瀉、腹脹，經(jīng)對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)，無(wú)后續(xù)影響。兩組比較顯示試驗(yàn)組的不良反應(yīng)發(fā)生率為12.5%，對(duì)照組為9.4%，但兩者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。試驗(yàn)組的平均住院天數(shù)短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者不良反應(yīng)及住院天數(shù)對(duì)比

2.2 兩組患者血液生化指標(biāo)對(duì)比 兩組患者治療前后淀粉酶、CRP、血紅蛋白、白蛋白及谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）變化見(jiàn)表2。試驗(yàn)組和對(duì)照組淀粉酶、CRP、血紅蛋白、白蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平治療前差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后有差異，整體試驗(yàn)組好于對(duì)照組。

表2 試驗(yàn)組與對(duì)照組治療前后血液生化指標(biāo)對(duì)比

2.3 兩組患者預(yù)后比較 治療結(jié)束后，試驗(yàn)組痊愈60 例，死亡2 例，轉(zhuǎn)院及放棄治療2 例；對(duì)照組痊愈55 例，死亡4 例，轉(zhuǎn)院及放棄治療5 例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.34）。

3 討論

急性胰腺炎是一種常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病，其發(fā)病率逐年上升，給患者帶來(lái)痛苦，同時(shí)消耗大量醫(yī)療資源，臨床表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐等，最常見(jiàn)病因包括膽石源性、酒精性、高甘油三酯血癥和藥物反應(yīng)等。急性胰腺炎的標(biāo)準(zhǔn)治療主要是支持性治療，充足的營(yíng)養(yǎng)支持在急性胰腺炎尤其是中重度急性胰腺炎的治療中起著關(guān)鍵作用。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是目前營(yíng)養(yǎng)支持的主要途徑，具有符合人體生理學(xué)特性、感染率低等特點(diǎn)；但也有可能導(dǎo)致胃腸道不耐受或營(yíng)養(yǎng)不良。腸外營(yíng)養(yǎng)能有效輸入目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)但具有感染率高等風(fēng)險(xiǎn)。本研究通過(guò)對(duì)比試驗(yàn)組和對(duì)照組的平均住院天數(shù)、預(yù)后、生化指標(biāo)等，發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持療法在治療急性胰腺炎中優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)。早期觀點(diǎn)[3]認(rèn)為讓“胰腺休息”能減輕炎癥反應(yīng)，故臨床上急性胰腺炎早期多采用全腸外營(yíng)養(yǎng)支持。然而，一些隨機(jī)對(duì)照研究[4～6]發(fā)現(xiàn)：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可保護(hù)腸黏膜屏障功能，防止菌群易位，顯著提高腸道益生菌，降低腸麻痹、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短住院時(shí)間及病程，改善患者免疫功能及預(yù)后，在降低胰腺感染風(fēng)險(xiǎn)和死亡率方面均優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇又是一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題，短肽分子滲透濃度低，利于氨基酸吸收和利用，且不易引起腹瀉，故目前常推薦短肽營(yíng)養(yǎng)制劑作為急性胰腺炎患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的首選[7]。也有研究認(rèn)為[8]，應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)特別是含有對(duì)胰腺外分泌刺激小且不含脂肪的要素配方理論上較腸外營(yíng)養(yǎng)具有顯著優(yōu)勢(shì)。本研究中患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)采用的是短肽營(yíng)養(yǎng)制劑，對(duì)比兩組不良反應(yīng)發(fā)生率，試驗(yàn)組的不良反應(yīng)發(fā)生率為12.5%，對(duì)照組為9.4%，但兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

總之，急性胰腺炎尤其重癥急性胰腺炎，建議盡快建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通道并及早予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，避免長(zhǎng)時(shí)間禁食，推薦嘗試早期經(jīng)口進(jìn)食或者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（鼻胃管或鼻腸管）治療，但是當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能耐受或者不能滿足患者能量需求時(shí)，應(yīng)考慮腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療。然而對(duì)于開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī)的評(píng)估、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇需要進(jìn)一步研究和探討。