潔凈重癥監護病房疑似MRSA醫院感染暴發調查與對策分析

陳幼華 羅晉卿 關燕瓊 黃金玲

內科重癥監護病房（MICU）收治的患者均為危重癥患者，基礎疾病多、免疫力低、侵入性操作多，是醫院感染的高發科室。國外、國內有報道ICU 醫院感染發生率分別為47.0%[1]、28.7%[2]。近年來，部分醫院使用了潔凈病房形式的ICU，ICU 醫院感染發生率明顯降低；但是，如果沒有規范地對凈化空調系統進行維護，容易引起醫院感染發生[3，4]。2017年7月18～25日某醫院潔凈內科重癥監護病房發生了3 例MRSA 所致導管相關性血流感染暴發，調查情況如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 通過醫院感染實時監測系統發現潔凈MICU 2017年7月18～25日3 例患者血培養檢測出MRSA，且耐藥譜基本相同；入住時間均超過48h，均進行了床邊連續緩慢血液凈化治療（CRRT）；感染時間分布較為集中，初步判斷為疑似導管相關性血流MRSA 醫院感染暴發。

1.2 調查方法 醫院感染管理科專職人員通過查閱相關病例資料、查看患者、與科室醫務人員討論等方法明確3 例MRSA 醫院感染病例的診斷，并參照2012年版《醫療機構消毒技術規范》[5]采樣該MICU 的環境、醫療物品和器械、醫務人員手和工作服、陪護人員和清潔工手等進行環境衛生學檢測，空氣則按2013年《醫院潔凈手術部位建筑技術規范》[6]的沉降法進行采樣、結果評判、消毒前后分別采集，對比結果，查找可疑的感染途徑。

1.3 感染診斷 醫院感染病例的診斷參照原衛生部2011年頒發的《醫院感染診斷標準》（試行）[7]。CRBSI 診斷根據中華醫學會重癥醫學分會發布的《血管內導管相關感染的預防與治療指南（2007）》診斷標準進行[8]。

1.4 干預措施 針對危險因素采取相應控制技術和綜合措施。

1.5 統計學方法 應用SPSS 17.0 軟件進行統計學分析，罹患率的比較分析采用確切概率法，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 罹患率 2017年7月18～25日潔凈內科重癥監護病房（MICU）共入住患者40 例，男25 例，女15 例；留置中心靜脈導管23 例，發生MRSA 導管相關性血流感染3 例，罹患率為13.0%；較2016年7月CRBSI 感染率（0%，0/30）高，差異具有統計學意義（χ2=4.148，P=0.042），較2017年第二季度CRBSI 感染率（1.0%，1/97）高，差異具有統計學意義（χ2=8.842，P=0.004）。

2.2 人群分布 感染的3 例患者全部為男性，年齡分別為47 歲、64 歲、66 歲，3 例患者均為急診直接轉入MICU，3 例患者入院時2 例處于昏迷狀態、1例使用鎮靜劑。均施行連續腎臟替代治療（CRRT）、氣管插管或氣管切開、腸外靜脈營養。3 例患者基本情況見表1。

2.3 時間分布 3 例MRSA 導管相關性血流感染發生在2017年7月18～25日，時間集中，3 例感染患者中心靜脈留置情況、血培養結果見表1。

表1 3 例MRSA 導管相關性血流感染患者的基本情況

2.4 空間分布 MICU 共15 張床位，大廳10 張，負壓病房2 個單間，獨立單間3 間，3 例感染患者中2例為大廳1、3 床位，1 例為單間15 床。擴大檢索時間至6月份，對入住MICU 患者MRSA 感染情況進行調查，6月1～30日檢出MRSA 共6 例，均為社區下呼吸道感染，均在大廳（1、3、5、7 床）留住過、檢出MRSA 菌株后分別轉入3 個獨立單間、2 個負壓單間。

2.5 環境衛生學調查 對空氣、相關的物品、器械、工作人員手等多方面進行了環境衛生學監測。消毒前采集樣本108 份，多個樣本檢出MRSA，MRSA檢出率空氣為83.33%、醫護人員手為16.67%、護工手為50.00%、隔離衣為33.33%、透析機表面為25.00%、床欄和聽診器均為9.09%；消毒后采集樣本96 份，空氣、護工人員手仍然有樣本檢出MRSA，MRSA 檢出率分別為50.00%、50.00%，見表2。而空氣標本也培養出其他多種細菌，消毒前為嗜麥芽窄食單胞、魯氏不動桿菌、鮑曼不動桿菌、藤黃微球菌、多種凝固酶陰性葡萄球菌，消毒后為多種凝固酶陰性葡萄球菌；而且空氣及工作人員手帶菌量超過100cfu/cm2。

表2 環境衛生學監測MRSA 檢出情況

2.6 醫院感染控制情況 按照“邊調查、邊控制”的原則，落實了相關感染控制措施，并暫時關閉MICU，所有患者轉移到外科ICU 進行隔離治療，對MICU 的空氣、環境、醫療設備和儀器、床單位等進行清潔消毒。清潔消毒后，再次進行環境衛生學監測，結果空氣、護工手MRSA 的檢出率仍然高達50.00%。立即組織設備、后勤等部門對MICU 的凈化空調系統進行檢查，發現整個凈化空調系統安裝在病房天花上，檢修空間狹小、檢修困難，造成長達幾年沒有對空調風機進行清洗消毒和修補更換已破損的保溫材料，缺少亞高溫過濾器，其他過濾器堵塞嚴重。利用一個星期時間對整個凈化空調系統進行更換所有過濾器、保溫材料，對空調水管、風機進行清洗消毒等整改措施，再次進行環境衛生學監測，結果全部標本均為無菌生長。患者重新入住MICU，1 個月內未再發生MRSA 引起的CRBSI。

3 討論

3.1 MRSA 引起CRBSI 暴發特點 醫院感染暴發是指在醫療機構或其科室的患者中，短時間內發生3 例以上同種同源感染病例的現象[9]。本次事件MRSA 感染的CRBSI 病例集中在10 天內，分離出的MRSA 藥敏譜基本相同，由于醫院不具備鑒定病原體同種同源的能力，單純依靠藥敏不能確定菌株是否同一克隆株[10]，不能確認為暴發；但本次CRBSI 罹患率為13.0%，高于2016年7月CRBSI感染率及 2017年第二季CRBSI 感染率，差異均具有統計學意義，故考慮此次事件為疑似醫院感染暴發事件。

近年來，眾多研究報道ICU 是MRSA 檢出率最高的科室之一，該菌對環境有較強的適應能力，容易在醫院內傳播流行。此次MRSA 院感事件因素多種多樣，考慮最主要的因素可能為空氣污染，該MICU是十萬級潔凈病房，從調查發現整個凈化空調系統的維護不到位，以及兩次采樣空氣標本MRSA 高檢出率、高帶菌量可以印證，整個MICU 空氣混濁、含菌量大，沉降在周圍環境、物表的細菌增多，容易引起醫院感染；其次醫護人員無菌意識不強、操作不當，醫生做中心靜脈置管時沒有專門的置管室、沒有實施大鋪巾、沒有實現最大無菌屏障[11]，護士在維護置管口、封管以及床旁實施CRRT 全過程對鏈接口消毒時間短、沒有用無菌巾覆蓋[12]，手衛生依從性不高，這些因素都可能造成沉降在周圍環境、物表的細菌通過置管口、導管口、連接管口等途徑進入血流系統，引起CRBSI；再次，3 例患者為病情危重、器官功能損害、免疫功能低下，每天需要CRRT 6～24h，反復導管管口打開與連接，反復或多部位留置中心動靜脈導管，導管使用時間長，侵入性操作多，暴露機會增多，都是引起醫院感染的危險因素[13～15]。

3.2 控制措施、效果評價 醫院感染管理科通過流行病學調查、與科室討論確定為疑似醫院感染暴發，共同制定臨時的防控措施，立即報告分管院長。醫院領導高度重視，馬上召開了醫院感染暴發領導小組緊急會議，審核防控措施，決定關閉MICU，對其進行全面的清潔消毒；清潔消毒后，采樣發現空氣仍然存在MRSA 高檢出率，立即召開醫院感染管理委員會緊急會議，分析查找原因，決定繼續關閉MICU、對潔凈空調系統進行緊急維修和維護，直到采集標本培養合格。清潔消毒效果合格后，患者轉回MICU，并嚴格落實隔離措施繼續治療，2 個月內未再發生MRSA 引起的醫院感染。表明此次疑似醫院感染暴發得到有效控制，防控措施落實到位、有效。

3.3 經驗教訓 有研究表明潔凈病房需要有合理的設計，以及合理正確使用、維護、監測管理，才能發揮其有效銳減空氣中細菌含量的作用，達到減少醫院感染發生的目的[16～18]。此次醫院感染事件暴露了該院潔凈病房的設計、維護、監管存在缺陷，也暴露了醫務人員對感染及其預防控制規范認識不足、執行不力，對危重癥患者、中心靜脈導管留置和護理、多重耐藥菌隔離、CRRT 全過程操作等醫院感染防控重點患者、重點部位、重點環節管理不力，使醫院感染風險大大增加。通過處理此次事件提示維護潔凈ICU 空氣潔凈度、環境物體表面的清潔消毒到位、規范執行各項診療護理操作規程、嚴格遵守無菌操作技術、提高手衛生依從性、對高危患者和高危環節進行前瞻性監測，及時有效隔離感染患者，對于預防和控制醫院感染至關重要。