擇期手術血液最大預約訂單的制定及其在輸血管理中的應用價值

陳偉 劉艷 劉金菊 戴小輝

外科手術用血約占所有臨床用血的2/3，而其中擇期手術患者的過度血液預約是一個普遍存在的問題，被輸注血液之前，受血者與供血者之間要進行嚴格的交叉配血試驗，在這個過程中供血者的血液在48h 內不能用于其他患者，從而導致血液制品的不合理分配，血液浪費，急診患者尤其是大量失血患者難以獲得充足的血液供應，同時也增加了輸血科的工作負擔。因此對擇期手術患者的血液預約進行有效管理是十分必要的。為了解臨床擇期手術患者用血的實際狀況，并為臨床輸血實踐提供一個可參照的依據，學者們在血液管理領域提出了單病種輸血管理的參考標準—手術血液最大預約訂單（Maximum surgical blood ordering schedule，MSBOS）[1～4]。本研究擬回顧性分析我院近三年來擇期手術患者的血液預約和使用情況，參考國內外不同醫院標準制定適合我院的MSBOS，并評價其在臨床輸血管理中的應用價值。

1 材料與方法

1.1 病例來源 運用我院金仕達衛寧住院醫生工作站和輸血科子系統數據，回顧性分析我院2013～2016年不同手術方式擇期手術患者交叉配血（次數和單位數）和輸血情況（次數和單位數）。

1.2 方法 評估交叉匹配和輸血的必要性，計算得出C/T 比值（交叉配血的單位數/輸血單位數）、輸血概率（T%，輸血人數/交叉配血次數）和輸血指數（TI，輸血單位數/交叉配血次數）。排除有并發癥的病例和罕見的大規模輸血病例及病例數小于30例的手術方式，為減少年齡因素影響排除年齡＜18歲和＞60 歲的病例。

1.3 試劑與材料 血型檢測卡（微柱法）、交叉配血檢測卡（抗IgG+C3d）、抗體篩查卡（微柱法）購自長春博迅生物技術有限責任公司，A、B、O 型標準紅細胞由本實驗室自制，抗體篩查譜細胞（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）購自江蘇力博醫藥生物技術股份有限公司。

1.4 MSBOS 的制定過程 ①根據不同的手術方式，分為只需要做血型鑒定和抗體篩查及需要做交叉配血的患者。回顧性分析醫院血液管理系統的數據，評估各種擇期手術進行血型鑒定及交叉配血的必要性。②使用數據構建MSBOS，擇期手術方式按用血量被分配到需要血型鑒定和抗體篩查組及需要血型鑒定和交叉配血組。對于一些擇期外科手術，如闌尾切除、剖腹產、疝氣修補術等，需要輸血的可能性非常低，可以分到僅需要血型鑒定和抗體篩查組，而對于肝部分切除術、髖/膝關節置換術等手術方式輸血的可能性比較大，可以分到需要血型鑒定和交叉配血組。收集同一種手術方式不同患者總的備血量、交叉配血次數及數量、輸血次數及數量。計算同一種擇期手術方式的C/T 比值、輸血概率和輸血指數。③MSBOS 實施前輸血科與外科醫生、麻醉醫生等達成共識對于MSBOS 的實施很重要。MSBOS 草案分發給外科醫生和麻醉醫生，實施前還要考慮其他因素的影響，如在緊急情況下的血液制品的發放速度和簡易性等。④MSBOS 的實施：第一步介紹MSBOS，第二步準備MSBOS 卡片，第三步培訓MSBOS 涉及到的相關人員（輸血科工作人員、外科醫生、麻醉醫生）。⑤根據C/T 比值、輸血概率和輸血指數的參考值對我院擇期手術血液預約及使用進行評估。當C/T 比值＜2.5 和輸血概率＞30%時認為血液預約比較合理。輸血指數＞0.5 可認為術中血液使用較為合理。⑥定期對MSBOS 進行必要的檢查和修正，不斷發展的手術方式及手術過程或血液保護技術不斷改進或變化，需要對MSBOS 定期更新。

1.5 統計學方法 所有數據錄入SPSS 19.0 統計軟件，計算各種類型手術方式的C/T 值、輸血概率、輸血指數。計量資料之間比較采用t檢驗，計數資料之間比較采用卡方檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 納入病例基本資料及術前相關指標 根據納入標準，共收集743 例病例資料，患者平均年齡（41.5±15.6）歲，其中男336 例（45.22%），女407例（54.78%），紅細胞壓積（HCT）：40.3±0.7，血小板（PLT）：（195.2±27.5）×109/L，PT：（13.7±0.5）s。按不同手術方式分組，各組之間術前HCT、PLT、PT無明顯差異（P＞0.05）。

2.2 擇期手術患者紅細胞預約和輸注情況及MSBOS 的制定 根據納入標準，共篩選出我院開展的12 種手術方式，共743 例患者備血，申請紅細胞數量為1 501U，進行了179 次交叉配血共336U紅細胞，其中有56 例次輸注了95U 紅細胞。根據MSBOS 制作過程計算出各手術方式的C/T 比值、輸血概率、輸血指數，見表1。所有患者總的C/T 比值、輸血概率、輸血指數分別為3.54（按申請備血單位數量計算C/T 值為1 501/95=15.8）、31.28%、0.53。根據我院各手術方式預約血液數量及實際用血量，結合國內外不同的研究結果制作出我院的推薦備血方式及備血量，見表1。其中只需進行血型鑒定和抗體篩查的手術方式為甲狀腺切除術、剖宮產、骨折內固定術、剖腹探查術、經皮腎取石術，而椎間盤突出切除術、肝臟部分切除術、膀胱或前列腺切除、腎切除術、子宮全切術、髖關節置換術、膝關節置換術推薦備血量分別為4U、2U、2U、2U、4U、4U、2U。

表1 不同手術方式的CT 比值、輸血概率、輸血指數

3 討論

血液是一種非常寶貴的資源，它依賴于公眾的無償捐獻。所以對血液準確和合理地使用非常必要，目前對于臨床輸血的指導原則主要依據英國國家指南中心（National Guideline Centre，NGC）和美國血庫協會（The American Association of Blood Banks，AABB）制定的指南來執行[5]。而對于進行擇期手術的患者來說，是否需要申請用血（主要是紅細胞）及申請數量，是一個經常困擾外科醫生的問題。相當一部分術前用血申請僅是基于醫生的經驗或感覺，缺乏可靠的臨床證據支持，這樣可能會造成不必要的配血，甚至不必要的輸血。來自發展中國家的數據顯示，擇期手術患者預約的紅細胞中，只有40%～70%是真正需要輸注的[6]。不必要的配血增加了輸血科的工作負擔及血液過期報廢的可能。不必要的輸血不僅浪費寶貴的血液資源，還會增加患者的醫療費用和輸血相關傳染性疾病感染的風險[7]。

1976年弗里德曼和他的同事們首次針對擇期手術的用血申請提出了手術血液最大預約訂單（Maximum surgical blood ordering schedule，MSBOS）的概念[8]，以此來減少血液浪費的風險。MSBOS 以不同擇期手術方式分類列出需要進行交叉配血的紅細胞數量，他們從300 家美國醫院的樣本中提取數據并對當時的60 種擇期外科手術提出血液預約建議，并于1979年出版了最初的MSBOS 以指導臨床外科的血液預約[9]。MSBOS 通過使術前的血液預約更好地與實際輸血量相吻合，最終的目標是避免過度交叉配血[10]。本研究基于MSBOS 的制定原理和過程，收集12 種手術方式共743 例病例資料，計算出各手術方式的C/T 比值、輸血概率和輸血指數，并結合我院實際情況制定了適合我院的MSBOS，同時針對不同手術方式提出了備血方式及備血量的推薦方案。甲狀腺切除術、剖宮產、骨折內固定術、剖腹探查術、經皮腎取石術只需進行血型鑒定和抗體篩查，椎間盤突出切除術、肝臟部分切除術、膀胱/前列腺切除、腎切除術、子宮全切術、髖關節置換術、膝關節置換術推薦備血量分別為4U、2U、2U、2U、4U、4U、2U。

用于評估血液預訂體系的一個重要工具是C/T比值，C/T=交叉配血的單位數/輸血單位數[11]。C/T 比值的理想值為1，較高的C/T 值表明進行了較多的、不必要的交叉配血。臨床上C/T 比率為2～2.5 是一個比較合理的血液應用指標。輸血概率是指術中輸血患者數占所有進行交叉配血患者數的百分比，＞30%認為血液預訂合理[12,13]。輸血指數是指單位血液用于交叉配血患者使用的比例，輸血指數＞0.5 認為是術中血液使用較為合理。我院2013～2016年12 種手術方式共743 例患者申請紅細胞數量1 501U，進行179 次交叉配血共336U 紅細胞，其中有56 例次輸注了95U 紅細胞。總的C/T 比值、輸血概率、輸血指數分別為3.54、31.28%、0.53，本研究與各發展中國家報道相似，尼日利亞、尼泊爾、印度的輸血概率分別為26.9%、47%、59%[14～16]。2013年的一項研究報道應用MSBOS 后，輸血概率從44.96%上升至61.28%，輸血指數從0.36 上升至0.6[17]。Frank 等[18]分析了約翰霍普金斯醫療機構超過5 萬例外科患者的電子麻醉記錄，同時收集了1 632 種外科手術方式的53 526 例患者外科手術的血液利用數據，建立一個更新的、機構特定（霍普金斯醫院）的MSBOS。在實施MSBOS后，術前交叉配血和抗體篩查減少了38%，每年節約醫療費用21 萬美元。我院椎間盤突出切除術、子宮全切術、髖關節置換術的血液預約方式較為合理，剖腹探查術、骨折切開復位及內固定術、剖宮產血液預約方式有待改進。總體上我院擇期手術患者術中血液輸注較為合理（TI=0.53），優化部分擇期手術方式（剖腹探查術、骨折切開復位及內固定術、剖腹產等）的血液預約申請方式及申請數量可以進一步節約患者醫療費用和減少輸血科工作量。