縮短禁食時間在腹腔鏡膽囊切除病人圍手術期管理中的應用效果評價

韓薔，馮金華，許瑞華

腹腔鏡膽囊切除術(LC)是膽囊結石、膽囊息肉疾病病人常規的手術方式。外科手術創傷會給病人帶來生理和心理應激，導致代謝紊亂，而傳統理念下術前及術后長時間禁食，會增加病人術后胰島素抵抗，加重創傷應激反應程度，直接影響并發癥發展和臨床結局。近年來，有關對這一傳統觀念改革的報道越來越多，如超前鎮痛、早期拔除引流管、早期下床活動、早期經口進食等等,也顯示出良好的臨床效果[1-3]，而加速康復外科理念采取的也就是應用循證醫學依據的優化措施和方法，以阻斷或減輕機體的應激反應，促進病人的早期康復[4]。其中它所倡導的術前禁食時間縮短及術后早期經口進食不僅可有效調控病人的代謝反應，改善術后胰島素抵抗的發生率，并且能促進機體快速恢復，縮短住院時間。但是這一優化措施還未在臨床實現廣泛化和標準化，需要進一步研究，因此，本研究將探討術前禁食時間縮短和術后早期經口進食在LC病人圍手術期管理中的安全性及優越性，為普外科病人縮短圍術期禁食時間提供科學依據。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究為回顧性研究，收集四川大學華西醫院膽道外科2017年10—12月行腹腔鏡膽囊切除術的病人141例(試驗組)，其按照術前禁食時間縮短，術后早期經口進食的干預方案進行管理；收集2017年7—9月在該科行腹腔鏡膽囊切除術的病人135例(對照組)：按照傳統的圍術期禁食禁飲常規進行管理。病人的納入標準為:①具有腹腔鏡膽囊切除術適應證;②良性膽囊疾病，近半個月內無急性膽囊炎發作;③無腹腔嚴重感染和腹膜炎。排除標準:①可能存在膽囊或膽管癌;②膽囊炎癥急性期或腹腔嚴重感染，合并急性胰腺炎。以上入組病人或其近親屬對此項研究知情并同意，本研究符合2013年修訂的《赫爾辛基宣言》的要求。

1.2研究方法試驗組：病人術前不常規禁食，手術當日術前2 h口服復合碳水化合物營養制劑200 mL，麻醉清醒后即口服溫水少量，無嘔吐及惡心，逐漸增至100 mL，術后4 h口服復合碳水化合物營養制劑200 mL，術后第2天晨指導病人進半流質，循序漸進，逐步恢復到正常飲食。

對照組：病人按照傳統的術前8 h禁食，6 h禁飲的圍術期常規管理進行，術后12 h鼓勵病人少量飲水，術后1 d進食清流質飲食。

本研究的所有病人均由同一醫療組及護理組進行管理，除圍術期飲食方案以外，其余圍術期管理方案兩組相同，均采用加速康復外科理念下的日間服務模式。復合碳水化合物營養制劑均由該院營養科統一配置，術前營養制劑的成分為能量836.8 kJ,碳水化合物50 g;術后營養制劑的成分為能量1 008.3 kJ,蛋白質8 g，脂肪1 g,碳水化合物50 g,鉀離子30 mg,鈉離子13 mg,鈣離子50 mg,均以200 mL溫開水沖兌成水劑飲用。

1.3觀察指標基線指標：性別、年齡、疾病分類、麻醉時間、手術時間。

不良反應指標：口渴、饑餓、咽喉腫痛、惡心、嘔吐、腹痛腹脹、腹瀉。

術后康復指標：術后12 h腸鳴音恢復情況，肛門排氣時間、住院時間、術后住院時間、病人滿意度。

1.4統計學方法所有數據資料均采用SPSS 20.0統計軟件處理和分析，計量資料滿足正態性及方差齊性的采用兩獨立樣本t檢驗；方差不齊的采用Wilcoxon秩和檢驗，計數資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組病人基線資料的比較本研究共納入276例病人，年齡(42.00±16.35)歲，男142例，女134例；其中試驗組：膽囊結石90例，膽囊息肉30例，膽囊膽固醇沉著21例，對照組：膽囊結石87例，膽囊息肉35例，膽囊膽固醇沉著13例；兩組病人在年齡、性別構成比及疾病構成比上，均差異無統計學意義(P>0.05)，兩組病人的手術時長及麻醉時長比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2兩組病人術后不良反應的比較試驗組病人不良反應總發生率低于對照組(P<0.05),試驗組病人口渴、饑餓、咽喉腫痛發生率均低于對照組(P<0.05)；兩組術后發生惡心、嘔吐、腹痛腹脹、腹瀉等不良反應發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組腹腔鏡膽囊切除病人術后不良反應的比較/例

注：a表示采用Fisher確切概率法

2.3兩組病人術后康復指標的比較試驗組病人術后12 h腸鳴音恢復率、肛門排氣時間均優于對照組，病人滿意度高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組病人的住院時間及術后住院時間均差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組腹腔鏡膽囊切除病人術后康復指標的比較

3 討論

3.1術前禁食時間縮短及術后早期經口進食能降低病人術后不良反應發生率加速康復外科的理念認為病人術前及術后長時間處于禁食狀態，會對機體產生應激反應，如導致病人口渴、饑餓、焦慮、脫水、低血糖、休克等，還可進一步促使術后胰島素抵抗的發生，延遲組織修復和切口愈合，降低機體抗感染的能力。而術前禁食時間縮短和術后早期經口進食，不僅可以補充機體的營養，還能促進術后早期康復。有研究顯示，術前的午夜前不再禁食，午夜后還加飲800 mL的12.5%葡萄糖液，可防止術后發生胰島素抵抗的現象[5]。美國麻醉醫師學會提倡術前6 h禁食固體飲食，術前2 h進食流質飲食。本研究中所有病人均在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術，而試驗組病人術前2 h口服復合碳水化合物營養制劑200 mL，研究結果顯示兩組病人的麻醉時間及手術時間比較均差異無統計學意義(P>0.05)，均無誤吸及嗆咳等不良事件發生，說明縮短禁食時間并沒有增加麻醉和手術風險，術前口服碳水化合物是安全的。本研究中試驗組病人術后總的不良反應發生率低于對照組(P<0.05)；且明顯降低了口渴、饑餓感、咽喉腫痛的發生率(P<0.05)。有研究表明術前3 h加飲10%葡萄糖液500 mL，能有效地降低病人口渴、饑餓的發生率[6]。于艷[7]對100例腹腔鏡手術病人實施術后早期經口進食，與傳統禁食組比較，早期經口進食組不良反應發生率低于對照組(P<0.05)，他們的研究結果與本研究結果相似。說明縮短病人術前禁食時間，術后早期經口進食可有效地降低病人術后饑餓、口渴、咽喉腫痛等不良反應的發生率，改善病人的舒適度。同時，本研究中兩組病人惡心、嘔吐及腹瀉的發生率差異無統計學意義(P>0.05)。秦俊春等[8]對77例膽道結石摘除病人采取術后早期進食術后發生惡心、嘔吐等不良反應發生率與對照組差異無統計學意義(P>0.05)，與本研究結果相吻合。分析原因可能是因為采用術前2 h及術后早期口服200 mL復合碳水化合物營養液的方式，及時為病人補充了水和能量，不僅沒有增加消化道不良反應，還能改善病人舒適度，是安全可行的。

3.2術前禁食時間縮短及術后早期經口進食能促進病人術后腸道功能恢復腹腔鏡膽囊切除術是微創化手術，雖然降低了對胃腸道的刺激，但造成胃腸功能紊亂的刺激因素仍然存在，比如麻醉、手術、疼痛、正常解剖位置的改變等等，都可以導致胃腸道的動力減弱，胃腸道的功能受到抑制。但有研究顯示，小腸蠕動及吸收功能在術后4～8 h已完全恢復，術后6～12 h就可接受腸內營養[9]。有研究認為，病人通過經口進食時，食物對胃腸道平滑肌的機械性的刺激、溫度、化學刺激都可引起消化道系統的神經體液反應調節，從而使胃腸活動增加，有利于胃腸動力的恢復[10]。本研究結果顯示，試驗組病人術后12 h的腸鳴音恢復率高于對照組(P<0.05)，術后首次排便時間試驗組短于傳統組(P<0.05);有研究也認為術后早期進食病人的腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間均早于對照組(P<0.05)。張勇和陳延山[11]的研究也說明縮短圍術期禁食時間，病人術后肛門排氣時間短，這些研究的結果與本研究結果基本一致，表明腹腔鏡膽囊切除術后早期經口進食能加快胃腸功能恢復。

由表2可以看出，試驗組病人滿意度有了提升，均優于對照組(P<0.05)，說明該項干預措施促進了病人的術后康復，提升了就醫體驗。而試驗組和對照組在住院時間方面差異無統計學意義。原因是因為該科所有的腹腔鏡膽囊切除病人均采用加速康復外科理念下的日間服務模式，所有的病人均采用圍術期規范化鎮痛，不進行腸道準備，術后早期下床活動等系列加速康復外科措施，大部分病人在術后1 d均能達到出院標準，并順利出院；而本研究中術前禁食時間縮短和術后早期經口進食，改善了病人的舒適度，出院依從性更高。

術前2 h口服復合碳水化合物，術后早期進食能有效降低病人術后不良反應發生率，并能促進病人術后加速康復，改善病人的就醫體驗，提升滿意度。但此次的干預措施僅限于短時間范圍內腹腔鏡膽囊切除術的病人，還不夠全面，尚需要開展多中心、大樣本的研究來驗證腹腔鏡膽囊切除病人術前禁食時間縮短及早期經口進食的安全性、可行性。