肥胖對冠心病病人阿托伐他汀降脂療效的影響

李磊，陳詠梅，張宏考

隨著生活水平的改善以及不良的生活方式，我國人群心腦血管疾病的發生率明顯增加[1]。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是由于冠狀動脈血管內膜損傷而發生粥樣硬化而引起血管腔的狹窄及嚴重時的閉塞，造成心肌細胞缺血、缺氧而壞死的心臟性疾病[2]。在冠心病的發病過程中，血脂起了至關重要的作用。有大量研究及各種國內外指南表明，脂質異常是導致冠狀動脈粥樣硬化性心臟病最主要的危險因素之一[3-4]，尤其是低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)的升高。也有不少研究表明，降低LDL-C可以預防冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的發生及延緩疾病的進展[5]。所以各種降脂藥物不斷被研發。他汀類藥物是一類已被證實可以降低LDL-C的有效的降脂藥物[6]。但是在臨床上由于個體差異性的存在，他汀類降脂藥物的療效不同。許多因素都可能影響他汀類藥物的療效[7]，本研究對肥胖是否影響冠心病病人阿托伐他汀降脂的療效進行探討，為臨床進行更加合理的調脂治療提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料選取自2015年6月至2016年9月在咸陽市第一人民醫院心血管內科住院診治的伴有肥胖的冠心病病人150例作為試驗組，且冠心病的診斷以冠狀動脈造影(CAG)為標準，肥胖以體質量指數(BMI)為診斷標準。另選取同期在同一科室住院診治非肥胖的冠心病病人100例作為對照組，診斷標準以CAG、BMI為標準。且所有入選對象在住院期間及院外均服用阿托伐汀每晚20 mg，隨訪6個月。排除標準：①在我院診斷為冠心病之前已使用任何種類降脂藥物；②家族性的高脂血癥病人；③嚴重肝功能不全；④隨訪期間自行停藥或者更換藥物的病人；⑤服藥期間出現嚴重不良反應的病人；⑥BMI在正常范圍以下的人群；⑦研究期間體質量出現明顯變化的病人。根據6個月后復查或隨訪結果，試驗組、對照組因嚴重藥物副作用各排除1人、因失聯各排除3例和4例，因自行停藥各排除2例和6例，因自行調整藥物種類各排除5例和10例，最終完成6個月且入組的研究對象。試驗組139例，對照組79例。根據研究對象的BMI將研究對象分為[7]正常體型組(對照組)BMI<24 kg/m2；試驗組分為超重組(81例)24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2及肥胖組(58例)BMI≥28 kg/m2，其中腹型肥胖計入到肥胖組中。病人或其近親屬知情同意，本研究符合2013年修訂的《赫爾辛基宣言》的要求。

1.2CAG檢測所有的入組研究對象均是由心導管熟練醫師完成，首選橈動脈Seldinger法穿刺，在Allens實驗陽性者行股動脈穿刺，經多體位投照顯示左、右冠狀動脈情況。并作出是否為冠心病診斷。

1.3血脂達標標準所有入選對象的血脂指標均是在空腹12 h以上測定的結果，采用美國Beckman AU5800全自動生化分析儀檢測入選對象的各血脂指標，血脂達標標準以LDL-C較基礎值減低到50%以下或者低于1.8 mmol/L[8-9]。

2 結果

2.1一般資料比較正常體型組、超重組、肥胖組任意兩組之間在年齡、性別、吸煙史、高血壓病史、糖尿病史、血清總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、LDL-C方面均差異無統計學意義(P>0.05)(見表 1)。

表1 冠心病208例一般資料三組間比較

2.2正常體型組冠心病病人與非正常體型冠心病病人的血脂達標率比較與非正常體型(包括超重組、肥胖組冠心病病人)相比，正常體型組冠心病病人在給予常規劑量的阿托伐他汀降脂藥物時，有更高的血脂達標率，且差異有統計學意義(P<0.05)(見表 2)。

表2 正常體型組冠心病病人與非正常體型冠心病病人的血脂達標率比較/例(%)

2.3不同體型的冠心病病人血脂達標率比較正常體型組、超重組、肥胖組三組間給予常規劑量的阿托伐他汀降脂藥物時總體血脂達標率差異有統計學意義(P<0.05)；任意兩組間的差異性比較結果示與正常體型組冠心病病人相比，超重組、肥胖組的血脂達標率較低，且均差異有統計學意義(P<0.05)，超重組、肥胖組的血脂達標率比較，差異無統計學意義(P>0.05)(見表 3)。

表3 不同體型的冠心病病人血脂達標率比較/例(%)

注：a示與正常體型組病人相比較，χ2=5.863，P=0.019；b示與正常體型組病人相比較，χ2=11.887,P=0.001;c示與超重組比較，χ2=1.498，P=0.290

2.4血脂是否達標與體型的回歸分析以血脂是否達標為因變量Y(達標=1，不達標=0)，以年齡、性別(男=1，女=0)、高血壓病史(有=1，否=0)、糖尿病病史(有=1，否=0)、體型(正常體型=0，超重=1，肥胖=2)為自變量，Forward：LR法篩選變量，建立logistic回歸方程，最終體型指標進入模型。結果示與正常體型組冠心病病人相比超重組冠心病病人血脂達標優勢比為0.408，P值為0.016，與正常體型冠心病病人相比肥胖組冠心病病人血脂達標優勢比為0.265，P值為0.009(見表 4)。

表4 冠心病208例血脂是否達標的logistic回歸分析

3 討論

近年來各種大型的臨床研究及流行病學調查血脂異常尤其是LDL-C的升高是冠心病的主要危險因素[10-11]。在眾多的降脂藥物中，他汀類是被證實安全有效的調脂藥物。他汀類藥物通過抑制細胞內膽固醇合成限速酶，使細胞低密度脂蛋白受體數目增多及活性增強，加速體內膽固醇的清除而發揮調脂作用[12。但是，性別、年齡、糖尿病等因素均可以影響他汀類降脂藥物的療效。本研究就冠心病病人中體型對阿托伐他汀降脂療效的影響進行了探討，為臨床進行更加合理的調整降脂藥治療提供了依據。

本研究結果示，與非正常體型(包括超重組、肥胖組冠心病病人)組相比，正常體型組冠心病病人在給予常規劑量的阿托伐他汀降脂藥物時，有更高的血脂達標率。任意兩組間的差異性比較結果顯示與正常體型組冠心病病人相比，超重組、肥胖組的血脂達標率較低，且均差異有統計學意義，超重組、肥胖組的血脂達標率比較，差異無統計學意義。logistic回歸分析結果示，冠心病病人中體型與服用降脂藥物血脂是否達標有關系，與正常體型組冠心病病人相比超重組冠心病病人血脂達標優勢比為0.408，與正常體型冠心病病人相比肥胖組冠心病病人血脂達標優勢比為0.265，且差異有統計學意義。

本研究結果可知，肥胖可影響阿托伐他汀降脂藥物的療效。肥胖癥可引起血脂代謝異常及相關疾病[13-14]。本研究中肥胖病人血脂達標率低于非肥胖冠心病病人，究其原因可能與肥胖導致的血脂代謝異常有關。在肥胖人群中，他們內臟的脂肪細胞脂肪分解率較非肥胖病人高，導致大量游離脂肪酸生成，并經過門脈系統進入到肝臟，在肝臟內合成膽固醇，而且研究還表明，由于脂肪的過度沉積可以改變脂蛋白脂肪酶的活性，從而加速膽固醇的合成[15]。這成為肥胖病人在常規降脂藥物治療達標率較低的原因，與本研究結果相符合。

綜上所述，我們從研究結果可以知道，肥胖的冠心病病人在給予常規劑量的阿托伐他汀降脂藥時，其達標率較非肥胖病人低。究其原因可能為肥胖可以影響血脂的代謝；不排除肥胖病人通過影響他汀類藥物的代謝途徑影響藥物的療效。由此結果，在制定肥胖冠心病病人調脂治療方案的時候，應考慮病人體型差異性給予合理的用藥方案。