醫生對醫患共同決策選擇傾向性研究*

徐夢陽 張 莉 陳亞偉 賈 航 郭燦燦 李夢瑩 于 靜 李修嶺 蘭 玲

醫患共同決策是目前臨床上提倡的一種醫患共商診治方案的臨床決策模式。醫患共同決策指醫生告知患者治療方案的療效、益處以及風險，而患者告知醫生其對疾病以及相關風險的看法和疑慮，最后醫生啟發患者對醫療過程中的診治等相關問題作出正確合理的選擇[1]，需要同時考慮到目前最佳的科學證據以及患者的價值觀、目的和偏好等[2]。作為一種新的臨床決策模式，與傳統的單純告知模式(醫生告知患者可供選擇的治療方案的利弊，患者獨自作出最終決策)和家長作風模式(醫生受患者信托完全代理患者進行決策)相比，醫患共同決策模式真正體現了“以患者為中心”，有助于個體化診療、降低醫療風險、提高患者依從性和治療效果[3]，越來越受到醫患雙方的重視。

然而，在現代社會醫患關系中傳統的感性因素逐漸淡化，醫療服務的買賣關系凸顯，金錢成為醫患之間的主要紐帶，醫患雙方作為陌生人并無感情和血緣基礎，醫患關系的和諧失去了傳統社會中的那種情感保障和信任基礎，醫患關系緊張的產生有其客觀必然性[4]。近年來，醫患關系日趨惡化，表現為醫患之間互不理解、缺乏信任，醫療糾紛與暴力傷醫事件頻發，醫生執業環境不容樂觀，醫務工作者如履薄冰。2018年中國醫師協會調查顯示，2016年全國發生醫療糾紛9萬起，5成以上的醫務人員受到過語言暴力，15%的醫務人員受到過肢體傷害[5]。

在當前日益緊張的醫患關系背景下，醫生采取醫患共同決策的傾向性如何？是否會受到其對醫患關系不同認知的影響？目前尚無此類研究。本研究量化評價醫生對醫患關系緊張度的認知現狀，調查了解醫生對醫患共同決策選擇的傾向性及可能原因，并分析評價前者對后者的影響。

1 調查對象與方法

1.1 調查對象

采用分層抽樣方法隨機抽取某三級甲等綜合醫院22個科室的329名醫生作為研究對象，共發放問卷329份，有效回收304份，有效率92.4%。

醫生一般情況：包括性別、年齡、學歷和職稱。

醫生對醫患關系緊張度的認知情況：采用醫患關系調查問卷醫生版(difficult patient-doctor relationship questionnaire-8，DDPRQ-8)[6-7]量化評價醫生對醫患關系緊張度的認知情況，按得分分級，分級標準為醫患關系認知良好(0分～16分)、不良(17分～32分)、緊張(33分～48分)。

醫生對醫患共同決策選擇的傾向性及可能原因：采用自制醫患共同決策選擇問卷，分級評價醫生對醫患共同決策選擇的傾向程度，共分3級5類：傾向(包括相當傾向和比較傾向)、一般傾向、不傾向(包括比較不傾向和完全不傾向)。同時對醫生的選擇結果進行原因調查，醫生選擇醫患共同決策與否的原因設置為兩個方面：一是主觀意愿，包括醫德素養影響(有、無)、工作職責制約(有、無)及醫患關系情況(良好、不良)；二是客觀影響，包括患方參與決策意愿(強、弱)、患方醫學知識水平(高、低)及病情大多是否需要(是、否)。

1.2 方法

1.2.1 調查方法

調查前，調查員經統一培訓并考察合格。被調查者自愿并自行填寫問卷，現場發放現場回收，并對其隱私保密。

1.2.2 統計學方法

采取雙錄入方式輸入調查表數據，采用SPSS 24.0軟件對數據進行統計分析。采用Spearman秩相關分析法和Fisher精確檢驗法，對醫生對醫患關系緊張度的認知與對醫患共同決策的選擇傾向程度作相關性分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 調查結果

2.1 一般資料

男196人(64.5%)，女108人(35.5%)。年齡24歲～60歲，平均(38.8±8.9)歲。學歷：本科55人(18.1%)，碩士166人(54.6%)，博士83人(27.3%)。職稱：住院醫師36人(11.9%)，主治醫師126人(41.4%)，副主任醫師68人(22.4%)，主任醫師74人(24.3%)。

2.2 醫生對醫患關系緊張度的認知情況

醫生總體上對醫患關系普遍持消極態度，對醫患關系緊張度的認知不佳。84.5%(257/304)的醫生DDPRQ-8得分≥17分，認為醫患關系不良或緊張，其中6.9%(21/304)的醫生DDPRQ-8得分≥33分，認為醫患關系緊張。見表1。

表1 醫生對醫患關系緊張度的認知情況

2.3 醫生對醫患共同決策選擇的傾向性及可能原因分析

53.3%(162/304)的醫生傾向于選擇醫患共同決策，21.1%(64/304)的醫生不傾向選擇醫患共同決策。見表2。

表2 醫生對醫患共同決策選擇的傾向程度

原因調查顯示，醫生傾向選擇醫患共同決策的主要原因為受醫德素養影響和工作職責制約，其中醫德素養影響占比高達60.5%；一般傾向的主要原因同上，比例分別為30.8%和39.7%；而不傾向的原因主要為醫患關系不良和患方醫學水平低，比例分別為34.4%和28.1%。卡方檢驗結果提示不同分組間差異具有顯著統計學意義(P<0.001)。見表3。

表3 醫生對醫患共同決策選擇傾向性的原因[n(%)]

注：卡方檢驗不同分組間差異有統計學意義(P=0.000)

2.4 醫生對醫患關系緊張度的認知情況對醫患共同決策選擇傾向性的影響

整體分析顯示，醫生對醫患關系緊張度的不良認知現狀與醫患共同決策選擇的傾向性各自獨立，Spearman秩相關分析結果提示二者無明顯相關性(r=-0.082，P=0.155)。

分級分析顯示，醫生在對醫患關系認知良好、不良和緊張的3級情況下，傾向選擇臨床共同決策者的比例均較高，分別為42.6%、56.4%和42.9%，Fisher精確檢驗結果提示三組間差異無統計學意義(P=0.073)。見表4。

表4 醫生對醫患關系緊張度分級認知下的臨床共同決策選擇傾向性[n(%)]

注：Fisher精確檢驗三組間差異無統計學意義(P=0.073)

3 討論

醫患共同決策作為一種新的臨床決策模式，與傳統的單純告知模式和家長作風模式相比，具有以下4個特征：醫患雙方共同參與，雙方共享疾病診療相關信息，通過不斷溝通建立共識，在此基礎上達成協議。醫患共同決策對于彌合醫患間差異與分歧、形成最佳診治方案、降低醫療費用、節約社會資源[8]，消除醫患間的疑慮、調動患者的依從性和自我管理的積極性以及形成醫患間的共情，均有重要意義，是營建醫患同心醫療的最佳途徑[9]。醫患共同決策應作為臨床醫生的首選決策模式。

近年來，醫療糾紛與暴力傷醫事件頻發，醫患關系日益惡化，醫生在行醫過程中人人自危，對醫患關系評價不佳[10]。本研究結果也表明，現階段醫生對醫患關系普遍持消極態度，高達84.5%的醫生認為醫患關系不良或緊張。作為醫患關系的主體之一，醫生對醫患關系緊張度的不良認知，將降低醫生的職業認同感和自豪感[11]，使其產生焦慮、抑郁等不良情緒，工作滿意度、個人成就感、主觀幸福感等均降低，進而出現消極怠工現象，而當患者自覺被忽視甚至淡漠以待時，必然產生不滿、怨懟情緒，加劇緊張的醫患關系，甚至產生糾紛，形成惡性循環。如此以往，勢必極大損害醫患之間的相互適應[12]，可能對患者參與醫患共同決策產生影響。為了降低醫療風險、避免醫療糾紛及加強自我保護，醫生有可能采取防御性醫療行為[13]，包括執行項目繁多的化驗、檢查及治療手段，回避收治高危病人、高危手術，帶有推脫責任性質的轉診及會診，隱瞞病情真相或過度夸大病情及治療風險等，存在對患者及其家屬采取保守告知和治療的可能。

那么，在現實醫療工作中，醫生對醫患關系緊張度的認知情況是否會影響其對醫患共同決策這一模式選擇的傾向性？一項關于醫生對臨床決策的偏好與經驗的研究表明，約75%的醫生優選醫患共同決策模式，且87%的醫生認為實踐了自己喜歡的決策模式[14]。本研究結果同樣顯示，醫生對醫患關系緊張度的不良認知現狀與醫患共同決策選擇的傾向性之間在整體上無相關性，且分級分析顯示，無論醫生對醫患關系的認知是否良好，均不影響其傾向選擇共同決策的強烈意愿。這均表明醫生能夠充分意識到共同決策的重要性，即使對目前醫患關系的認知并不樂觀，但大多數仍愿意選擇醫患共同決策。在醫患關系緊張的現狀下，醫生對醫患共同決策模式的選擇傾向性較強，極大體現了醫生群體較高的醫德素養、較強的職責操守以及良好的主觀意愿，這一結論也在我們對醫生傾向選擇共同決策的原因分析中得以驗證。至于不傾向選擇共同決策的原因中，醫患關系不良占比較高，提示在整體傾向選擇共同決策的大環境下，不良的醫患關系在一定程度上可能影響少數醫生的選擇。

另有學者認為，選擇醫患共同決策可以緩解緊張的醫患關系[15]。本研究也發現，在相當傾向選擇醫患共同決策的44名醫生中，僅有3名(6.8%)認為醫患關系緊張；而在完全不傾向選擇醫患共同決策的14名醫生中，就有2名(14.3%)認為醫患關系緊張，比例有所升高。雖因認知緊張的樣本量較小，上述數據尚需擴大樣本量進行分析比較差異，但提示選擇共同決策可能更易創造和諧的醫患相處氛圍。我們將在后續的研究中擴大樣本量，并進一步調查患方對醫患關系的認知情況，全面評估醫患雙方對醫患關系的認知狀況，探討醫生選擇共同決策是否對醫患關系起緩和作用。

當然值得一提的是，醫患共同決策能否達到實際效果、達成診治共識，除了醫生首先樂意選擇這一決策模式外，患方作為參與共同決策重要主體之一，醫患雙方良好的溝通也是關鍵。Pollard[16]、Aoki[17]等的研究顯示，雖然臨床決策過程中醫師傾向共同決策模式，但最終往往是醫生獨自做出決定。這說明在臨床決策過程中，醫生實際決策模式并不總是和其傾向的決策模式一致。目前我國患者參與決策意愿較強，但受其受教育程度、經濟條件、醫學專業知識等限制[15]，且現實診療過程中往往患者家屬占主導地位，患者實際參與診治的程度較低。這也從側面反映了我國醫生即使傾向選擇共同決策模式，但在實際臨床實踐過程中，往往難以達到共同決策的實際效果。

這一現狀固然與我國對于保護患者的知情同意權起步較晚、醫患共同決策的理念發展緩慢有關，然而最主要的原因是醫患之間缺乏有效的溝通。現代醫學模式已由傳統的生物醫學模式轉變為生物心理社會醫學模式，患者對醫療衛生保健的要求呈現多元化的趨勢，參與治療決策的意愿越來越強烈，醫生能普遍意識到患者及其家屬強烈的診治決策參與意愿，因此醫生在主觀意愿上也傾向選擇共同決策模式來與患者溝通。但由于醫生工作負擔普遍過重、溝通時間明顯不足，加上患者及其家屬普遍存在對診治結果的過高預期和要求，導致醫生心身壓力巨大，遂在共同決策的實際操作過程中，可能無法與患者和諧交流、有效溝通，且醫療高新技術迅速發展并廣泛應用于臨床，使得醫生可通過高靈敏的儀器設備獲得關于患者病情的重要客觀依據，造成醫生不能充分認識到患者的信息需求并對其進行評估，這些均是共同決策的障礙[18]。無效的共同決策結果將導致醫患之間信息不對稱，患者對疾病本身及各種治療方案的療效、益處及風險等信息匱乏、理解片面，對療效及預后存有不切實際的期望，醫生未充分了解患者的價值觀、偏好、家庭情況，自然難以共同做出最適合患者的決策，這也為醫患矛盾埋下隱患。

因此，緊張的醫患關系雖在整體上不影響醫生選擇共同決策的傾向性，但可能降低少數醫生選擇共同決策的意愿，也會影響共同決策的最終效果，我們將在后續研究中對此進行深入調查和分析。現階段，基于本研究結果，我們建議采取以下應對措施：(1)醫生需堅持自身良好的醫德醫風，深入對醫患共同決策模式的了解，樹立成功實現共同決策的信心，決定診治方案時優先選擇醫患共同決策；(2)醫生應避免過度關注醫患不良事件，尋找適合的減壓方式，必要時進行心理疏導，客觀評價醫患關系現狀，提高自身溝通能力，掌握醫患共同決策實施技巧，從而實現有效的醫患溝通，使共同決策達到實際效果；(3)政府、醫院等要進行有效的科普，讓患者及其家屬認識到疾病本身的復雜性、醫療的特殊性和不可預測性以及臨床醫學發展的局限性，學會和醫務人員共同承擔醫療風險；(4)新聞、媒體和網絡等要導向正確，讓公眾了解到醫務人員的道德底線，在現今緊張的醫患關系大環境下，醫生并不會受此影響，仍有同患者及其家屬采取共同決策來確定診治方案的強烈意愿。