脛骨高位截骨聯合關節鏡清理治療內側膝骨關節炎的早期療效

趙永勝，李發東，郭鑫，孟剛，趙輝，楊新成，潘有龍，王曉樂

(新疆昌吉州中醫醫院脊柱關節科，新疆 昌吉 831100)

據統計，我國50歲以上人群的膝關節骨性關節炎(knee osteoarthritis，KOA)發病率為9.56%，60歲以上人群的發病率高達78.50%[1]，是致殘的主要原因之一。目前嚴重KOA有效治療方法有全膝關節置換術(total knee arthroplasty，TKA)及膝關節單踝置換術(unicompartmental knee orthroplasty，UKA)，被視為膝骨關節炎的終極治療方法，對于輕中度KOA，脛骨高位截骨(high tibial osteotomy，HTO)則是只改變下肢力線、不影響關節內骨量和韌帶的手術。侯延超等[2]隨訪HTO中長期療效滿意，可推遲關節置換時間或避免置換，本組病例采用HTO并聯合關節鏡清理治療內側膝骨關節炎，探討分析其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：a)患者年齡<65歲；b)膝內翻畸形伴有骨關節炎，規范保守治療無效的以內側間室癥狀為主的KOA；c)術前X線片提示內側間隙變窄，內翻角度>5°；d)膝關節活動度>90°，屈曲攣縮畸形<10°，內翻畸形≤20°。排除標準：a)KOA伴外翻畸形；b)多個間室病變的終末期KOA；c)有基礎疾病不能耐受手術者；d)KOA伴有膝關節活動性感染。

2016年6月至2017年12月本科收治的膝內翻伴KOA患者32例，行關節鏡探查、內側開放性楔形HTO及TomoFix鎖定鋼板內固定手術。其中男10例，女22例；年齡44～65歲，平均(55±7)歲。術前拍攝雙膝關節負重位正側位X線片、雙下肢全長X線片及膝關節MRI檢查。根據Kellgren-Lawrence膝骨關節炎影像學分級，7膝為Ⅰ度，25膝為Ⅱ度。術前采用Miniaci法進行術前設計，確定截骨角度、合頁位置。

1.2 手術方法 麻醉起效后，患者平臥位，上止血帶，常規消毒鋪巾。a)首先行關節鏡手術。根據病變的情況行炎性滑膜清除，半月板切除成形術，游離體取出，骨贅、剝脫軟骨清除及髁間窩成形術。b)行脛骨內側開放高位截骨術，TomoFix鎖定鋼板固定。取膝關節內側直切口，長約5～7 cm，依次切開皮膚皮下和深筋膜，小心分離軟組織以顯露鵝足，切斷內側副韌帶淺層，用尖撬由脛骨后方緊貼骨質插向腓骨小頭方向保護后方的血管神經；于鵝足邊緣指向腓骨小頭打入第1枚導針，深達脛骨外側皮質，透視其位置合適，測量其深度后，平行第1枚導針打入第2枚導針，在克氏針下方定位標記行脛骨截骨、脛骨結節斜行截骨，保留完整髕韌帶附著點，于脛骨截骨端用骨刀逐步撐開，透視下調整撐開角度直至見到下肢力線桿位于脛骨髁間嵴外側斜坡處即可。對撐開間隙超過13 mm者，用自體髂骨植骨，以加強對截骨端的支撐。對術中切開內側副韌帶者予以修復，Tomofix鋼板固定，放置引流，沖洗縫合包扎。

1.3 術后處理 a)術后予常規低分子肝素鈉或利伐沙班抗凝2周；b)術后1 d開始肌肉等長收縮訓練，屈伸膝關節的活動練習，24～48 h拔出引流管后可扶雙拐下地行走，部分負重<15 kg，6周后拍片復查，可逐漸完全負重；c)術后6周、3個月、6個月、每年進行復查，復查時行臨床和影像學評估。

1.4 觀察指標 拍攝術后的膝關節正側位和站立位雙下肢全長X線片進行比較，在雙下肢全長X線片上測量股脛角(femoro tibial angle，FTA)、脛骨近端內側角(medial proximal tibial angle，MPTA)，記錄手術前后及末次隨訪疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)和美國特種外科醫院(hospital for special surgery，HSS)膝關節評分。

2 結 果

本研究中11膝有半月板損傷，行半月板成形術。21例有內側軟骨剝脫，行軟骨修整術；其中6例有脫落的軟骨碎片及游離體，予以清除，6例中有1例術后出現延遲愈合。

所有患者均獲6～18個月隨訪，平均12個月，沒有出現感染、內固定失效的情況。術前與末次隨訪FTA、MPTA、VAS及HSS評分比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，患者下肢力線及疼痛均較術前明顯改善(見表1)。

表1 32例患者術前與末次隨訪FTA、MPTA、VAS、HSS評分比較

典型病例為一63歲女性患者，左膝關節反復疼痛6年余，保守治療效果不佳，入院行X線檢查，診斷為內側間室膝骨關節炎，在我科行膝關節鏡探查+脛骨高位截骨術患者術前TA為185°，MPTA為79°，VAS為7分，HSS為61分。術后1年2個月TA為174°，MPTA為90°，VAS為3分，HSS為83分。手術前后影像學資料見1～3。

3 討 論

“保膝”與“換膝”并舉的“階梯性治療”理念被國內骨科學者所推崇并不斷推廣。HTO是“保膝”治療的基礎，目前已發展成為一種固定手術模式，可重復操作性強，能被臨床醫生快速掌握并應用。HTO可以有效緩解疼痛，改善膝關節功能，延長患者膝關節的自然壽命。對于一位準備接受HTO的患者來說，大約80%的可能性無須再做TKA手術進行翻修[3]。Odenbing認為如果正確地實行HTO，其生存時間可與TKA的生存時間相媲美。本研究對納入的32例內側間室膝骨關節炎患者進行關節鏡清理術和脛骨高位開放截骨矯形手術，比較分析手術前后膝關節疼痛、功能及下肢力線改變情況，術后隨訪效果滿意。

圖1 術前X線片示左下肢內翻，內側間隙變窄

圖2 術后X線片示內固定位置良好，固定可靠

a 術前 b 術后

HTO的成功至少包含三個要素：適當的患者選擇、安全準確的手術技術和可靠的內固定。目前內側膝骨關節炎的手術治療有關節鏡、HTO、UKA及TKA幾種手術方式，在病例的選擇方面沒有嚴格的界限。通常對年輕(<65歲)、退變程度在Kellgren-Lawrence I～Ⅱ的患者適合關節鏡、HTO手術，年齡大(>60歲)、退變在Ⅲ～Ⅳ之間的患者適合UKA及TKA手術；HTO手術要求膝關節活動度大于90°，屈曲攣縮畸形小于10°，內翻畸形不能大于20°，這種觀點被大多數醫師所接受。但國內外也在挑戰70歲以上中重度退變的患者，郭馬瓏等[4]研究顯示，單髁置換和高位脛骨截骨治療中重度膝關節單間室骨關節炎(Ⅲ～Ⅳ)均能改善關節疼痛和功能，12個月隨訪且效果相當。但唐華林等[5]也提出兩種手術近期療效都較為滿意，但術式的選擇還是要需考慮到患者的體重、年齡、畸形程度以及患者對關節活動的要求等諸多方面。因此，術式的選擇要根據患者具體情況，綜合考慮制定個體化的方案，退變程度只是一個方面。本研究病例嚴格按照HTO手術納入標準篩選，病例退變程度以I～Ⅱ為主，術前先行關節鏡下檢查清理，術中發現一半以上的患者關節內有滑膜病變、半月板損傷及游離體等情況，術中根據實際病變清理部分增生的炎性滑膜，修整半月板，去除骨贅和游離體，沖洗關節內炎性介質改善關節內環境，促進了術后癥狀改善，因為單純截骨只能改善下肢力線，無法處理關節內病變，聯合關節鏡效果優于單純截骨，術后隨訪也證實了關節功能改善良好。李文新[6]、向先祥[7]等報道了此類聯合關節鏡的截骨，也取得了良好療效。

HTO有開放和閉合式脛骨截骨。張紀等[8]研究發現閉合楔與開放楔兩種截骨技術都能獲得滿意的臨床結果，但目前臨床最多用的是開放楔截骨。王興山等[9]認為閉合楔形截骨術從脛骨干骺端的外側面移除楔形骨塊，需從兩個平面進行截骨，同時要行腓骨的短縮，除了會導致肢體短縮，近27%的患者可能會出現神經并發癥，而開放楔則操作簡單、切口損傷小，畸形矯正精確，術中調整力線方便。本組病例均采用開放性高位脛骨截骨，術后測量FTA及MPTA，均較術前明顯改善，角度基本接近正常，下肢力線得到改善，目前臨床固定使用Tomofix鎖定加壓鋼板，不僅具有角度穩定的特點，還具有保持鋼板和外側合頁預張力所需的彈性，以促進骨折愈合，Tomofix使手術固定模式化，規定了螺釘植入的先后次序，容易掌握，在外側合頁保持完整，上行截骨面有良好骨接觸的情況下，對于不超過2 cm的間隙寬度，植骨并非必要[9]。本組病例共有5例進行了自體髂骨植骨，術后隨訪除2例延遲愈合外其他病例均愈合良好，延遲愈合可能由于截骨撐開間隙偏大而未行植骨所致。

當膝關節發生1°內翻畸形時，膝關節內側間室關節面的負荷為75%，而當內翻畸形達6°以上時，此負荷將增大到90%以上[10]，高位脛骨截骨術的目的是矯正下肢力線，使原本內翻的力線調整到正常或輕度外翻，從而減輕內側間室的負荷，減緩內側間室退變，但力線不能過度外移，這樣做會導致外側間室負荷過高而加速退變，術中建議內翻畸形進行一定程度的矯正，但不要超過5°，力線外移不超過Fujisawa點。根據截骨要點和力線要求，本組病例術中在動態透視監視下調整下肢力線，避免矯正不足或過往矯正，術后測量下肢力線恢復滿意。

總之，對適應證適合的膝內側間室骨關節炎年輕患者，通過HTO聯合關節鏡清理可以改善關節內環境，使膝關節受力重新分布，保留膝關節活動度，維持較高的活動水平，緩解疼痛可達10～15年[11]，是一種安全、有效的手術方式，創傷小、恢復快、操作容易掌握，其中遠期療效需進一步隨訪觀察。