Ilizarov技術配合脛腓骨雙截骨治療中老年內翻型膝骨關節炎的療效觀察

張道平，陳先進，張軍，錢輝，李亞亞

(1.安徽中醫藥大學，安徽 合肥 230031；2.蕪湖市中醫醫院，安徽 蕪湖 241000)

膝骨關節炎(knee osteoarthritis，KOA)作為常見的骨科慢性疾病，多見于中老年人。在膝關節3個間室中又以內側間室病變較為常見[1]。對于中后期KOA的主要治療方式包括截骨術、單髁置換，全膝置換。其中脛骨高位截骨術已經成為一種安全有效的手術方式，但此術式尚存精準矯正及截骨端愈合等難點[2]。本研究通過小切口行脛腓骨雙截骨配合Ilizarov技術治療內側間室膝骨性關節炎患者24例25膝，獲得滿意效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月至2016年12月在蕪湖市中醫醫院骨傷科診斷為膝骨關節炎的患者，退變部位主要集中在內側間室，癥狀位于膝關節內側，且符合影像學表現。小切口行脛腓骨雙截骨配合Ilizarov技術治療的患者共24例，其中男10例，女14例；年齡39～65歲，平均57.9歲；左膝11例，右膝12例，雙膝1例；病程3～10年，平均6.8年。骨關節炎Kellgren-Lawrence影像學分級[3]，Ⅱ級12膝，Ⅲ級13膝。

1.2 手術方法 硬膜外阻滯麻醉后，患者取仰臥位，常規消毒，患肢綁止血帶。在小腿外側中上1/3處做一長約4 cm切口，逐層暴露，保護腓總神經，于腓骨小頭下2 cm處橫行截斷腓骨，截骨后縫合外側傷口。安裝外固定架，外固定架由3個半環組成，近端的半環位于截骨面與脛骨關節面中間，打入3枚直徑4.0 mm螺紋釘將此環固定，中間的半環位于截骨面遠端4 cm左右，打入1或2枚直徑4.0 mm螺紋釘將此環固定，遠端的半環位于小腿中下1/3處，打入2枚直徑4.0 mm螺紋釘將此環固定。安裝完畢開始脛骨截骨，截骨平面位于脛骨結節下2 cm處，在脛骨上端前內側做一2 cm長縱行切口，暴露脛骨骨面后，在截骨面用直徑4.0 mm克氏針鉆出10余個平行骨洞，然后用骨刀在骨洞平面截斷脛骨，最后縫合傷口。

1.3 術后處理 麻醉恢復后立即行股四頭肌等靜力練習和膝關節屈伸活動鍛煉。術后第2天即患肢負重鍛煉，患肢負重力量逐步增加，術后第5天開始調整螺桿，牽張長度每天1 mm，分4次完成，定期復查X線片，根據力線調整外固定架，調整時間一般在2周左右，力線糾正后，鎖定外固定架。術后1個月患肢完全負重。術后3個月左右根據骨折愈合情況擇期拆除外固定。

1.4 評價標準 記錄術前及末次隨訪時患者的視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)和Lysholm膝關節功能評分，并觀察記錄術后出現的不良反應。

2 結 果

所有患者均獲得門診復查、電話等隨訪15～26個月，平均20.5個月。5例患者術后早期發生小腿釘道輕度感染，2例患者出現脛骨平臺內螺紋釘松動，帶架時間為2.5～4個月，平均3.1個月。所有患者未出現神經或血管損傷及骨不愈合等并發癥。術前VAS評分(6.1±1.1)分，末次隨訪VAS評分(1.9±0.5)分，二者比較差異有統計學意義(t= 8.364，P=0.000)；術前Lysholm評分(45.56±5.26)分，末次隨訪Lysholm評分(81.22±4.47)分，二者比較差異有統計學意義(t=29.251，P=0.008)。

典型病例為一68歲女性患者，因“右膝疼痛伴活動受限反復發作1年”于2016年2月27日入院。入院后行X線檢查，診斷：右膝骨關節炎(Kellgren-Lawrence Ⅲ級)，術后傷口Ⅰ期愈合，未出現并發癥。術后1個月右膝關節屈曲活動度100°～0°。術后3個月拆除外固定后，患肢可正常負重行走(見圖1～3)。

3 討 論

脛骨近端高位截骨術(high tibial osteotomy，HTO)是針對膝內翻畸形的常見的保膝手術[4]，通過糾正患肢力線，恢復正常機械軸，可以緩解疼痛，維持功能，甚至延長膝關節的自然壽命[2]。通過幾十年的發展，目前HTO截骨方式仍存在諸多爭議[5]，各截骨方式在矯正精準度、血管神經損傷、骨筋膜室綜合征等并發癥上各有利弊。本次研究采用的是脛骨結節平面下脛腓骨雙截骨，可避免低位髕骨等諸多并發癥，同時雙截骨可從根本上解決膝骨關節炎的內翻畸形，改善患者癥狀[6]，并且對于膝內翻角度大的患者依然可以取得很好的療效[7]。

圖1 右膝關節內側間室退變明顯，力線異常 圖2 矯形完成后雙下肢全長負重位X線片

圖3 術后1個月屈曲活動正常

前蘇聯教授Ilizarov率先發現并提出了牽張成骨理論：緩慢牽引使骨與軟組織具有很強的再生能力[8]。同時Ilizarov發明了一系列獨具特色的環形外固定器及其組件將牽張成骨理論應用于臨床，取得了良好的療效。本次研究采用了Ilizarov技術，在術后通過每日調整外固定架，在調整力線的同時對截骨斷端進行持續、穩定、緩慢的牽拉，既矯正了力線，又促進了截骨斷端骨生成，加之我們采用低能量截骨，能最大程度保留骨內膜的血液供應[9]，無需植骨即可大大降低骨延遲愈合甚至骨不連的可能性。我們使用的Ilizarov外固定架可以在冠狀面和矢狀面立體調整力線，多維矯形以達到最佳療效。同時我們考慮到環形外固定體積較大，使用后患者舒適度低，此次研究我們采用固定環為半環，穿骨元件均為直徑4.0 mm螺紋釘且均為雙層骨皮質固定，在保持堅強固定條件下的適當改進，既提高患者接受度，又能使患者早期就可進行屈伸功能鍛煉及負重鍛煉。

本方法在臨床實踐中發現一定的問題仍需解決。首先就是舒適性，雖然此次研究外固定架均采用半環，降低了外固定架對患者生活影響，同時對所有手術患者進行外固定架相關事宜宣教，但是仍有個別患者有恐懼心理，其次是由于部分患者后期延續性護理較差、復診不及時、過早地完全負重出現了釘道感染、螺紋釘松動等問題。

此次研究表明，利用此手術方法治療中老年內翻型膝骨關節炎，患者在術后疼痛、功能及力線方面得到明顯改善，延緩了關節退變，取得了一定的臨床療效，是一種較好的延長膝關節壽命的手術方法。