公立醫(yī)院與民營醫(yī)療機構(gòu)的平等競爭倒逼醫(yī)療改革
——實現(xiàn)醫(yī)療的普惠性

(北京工商大學 北京 100048)

一、“神木模式”案例介紹

(一)產(chǎn)生背景。山西省神木縣穩(wěn)居全國“GDP百強縣”榜單，其經(jīng)濟飛速發(fā)展離不開豐富的煤、鐵礦、石英石等礦產(chǎn)資源，礦產(chǎn)資源帶來的巨額經(jīng)濟收入為神木縣政府提供高水平社會福利提供了必要的經(jīng)濟保證。

2009年4月，國務院公布《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，提出走向全民醫(yī)保是中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革與發(fā)展大方向，拉開了新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的序幕。神木縣洞悉醫(yī)療改革動向，自2009年3月1日起實施“全民免費醫(yī)療”政策，由政府財政出資報銷住院費和發(fā)放醫(yī)療補助，力圖通過增加政府衛(wèi)生支出和社會衛(wèi)生支出來減少個人衛(wèi)生支出，進而實現(xiàn)全民醫(yī)保。

(二)主要措施。2008年1月，神木縣政府成立康復委員會，專門負責“全民免費醫(yī)療”政策落實的相關工作，2009年3月1日，“全民免費醫(yī)療”政策正式實施。該政策強調(diào)，全縣全體干部職工和城鄉(xiāng)居民在縣級以上醫(yī)院及縣外定點醫(yī)院住院治療，均只需支付400元基本醫(yī)療費用，其余部分由神木縣政府承擔。

(三)成效。到目前為止，陜西省神木市“全民免費醫(yī)療”政策已實施十年有余，“神木模式”獲得了一定的成效。第一，該政策從經(jīng)濟角度降低了患者就醫(yī)的門檻，減少了因經(jīng)濟困難而有病不醫(yī)的人數(shù)，提高了我國公民的總體健康水平。第二，該政策縮小了城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民在醫(yī)療保障方面的差距，充分發(fā)揮了醫(yī)療保障制度的社會穩(wěn)定器作用。第三，該政策鞏固了政府的良好形象，政策實施后人民的生活水平切實得到提升，增加了群眾對政府的信服度。

二、“神木模式”評價與啟示

“神木模式”實際上是“有管理的競爭”的一個具體實踐。“神木模式”在“有管理的競爭”方面的制度安排可概括為以下三個方面。第一，政府在全民醫(yī)保之路上應致力于進行積極主動且有效的醫(yī)療籌資；第二，醫(yī)藥服務的購買應由醫(yī)療保險機構(gòu)以公民利益為重心進行；第三，醫(yī)療服務趨于市場化，即政府在該市場中扮演購買人和監(jiān)管人角色，有效推動醫(yī)療服務市場的發(fā)展。

通過以上分析，可以得出“神木模式”主要有兩點可供借鑒。一是神木縣率先提出實施全民醫(yī)療保險，緊抓當時醫(yī)改新風向，且“全民免費醫(yī)療”基本定位符合公共財政要求，是公共服務均等化和普惠制財政理念的具體體現(xiàn)。二是采取醫(yī)療服務市場化，這是“神木模式”中最具現(xiàn)實意義的借鑒點，也是最容易被大多數(shù)學者忽略的一點。醫(yī)療服務體系改革中的重中之重是形成其充分競爭格局，實現(xiàn)當?shù)毓⑨t(yī)院與民營醫(yī)療機構(gòu)的平等競爭。神木縣醫(yī)療服務市場是以民營醫(yī)療機構(gòu)為主體、以市場機制為主導運行的，為當?shù)厝襻t(yī)保制度成功建立和有效運作夯實基礎。醫(yī)療服務市場化的另一大優(yōu)勢在于，使得“神木模式”完美繞過了長久困擾我國醫(yī)改一大難題——管辦不分，醫(yī)療服務市場由公立醫(yī)院主導甚至壟斷。醫(yī)療服務行業(yè)這種行政化格局使得公立醫(yī)院一方面增加了政府財政支出，另一方面是患者選擇權(quán)受到限制，在相同條件下，患者可獲得的醫(yī)療服務質(zhì)量數(shù)量明顯下降，因此公立醫(yī)院的壟斷性是醫(yī)改順利推進的一大阻礙。

三、結(jié)論與建議

通過以上分析，本文認為基于我國經(jīng)濟呈現(xiàn)增速放緩的新常態(tài)這一宏觀背景，要實現(xiàn)財政醫(yī)療衛(wèi)生支出和實際發(fā)生的醫(yī)療費用的匹配，我國醫(yī)療改革的重點不應放在如何增加財政醫(yī)療衛(wèi)生支出上，而是應該轉(zhuǎn)變思維，在醫(yī)療服務質(zhì)量得以保障的情況下降低醫(yī)療費用支出，即在全民醫(yī)療保險模式、適當財政資金供給和醫(yī)療保險購買醫(yī)療服務的前提下，只有通過公立醫(yī)院與民營醫(yī)療機構(gòu)的平等競爭，實現(xiàn)醫(yī)療服務市場定價，才是順利推進醫(yī)療改革、實現(xiàn)醫(yī)療普惠性的可行之道。

如何保證公立醫(yī)院與民營醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)平等競爭，有效引導民營資本進入醫(yī)療服務市場呢？本文從民營醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展規(guī)劃、人才供給、信息披露、風險控制四方面提出建議。

(一)合理劃分醫(yī)療服務市場，形成多元化民營醫(yī)療機構(gòu)模式。將民營醫(yī)療機構(gòu)提供的基本醫(yī)療服務部分與特需醫(yī)療服務部分劃分成兩個市場，打造多元化民營醫(yī)療機構(gòu)模式是一種多贏的選擇。

目前，我國民營醫(yī)療機構(gòu)中絕大多數(shù)并不在醫(yī)保定點單位名單中，價格較醫(yī)保醫(yī)院偏高，患者對民營醫(yī)療機構(gòu)的認可程度較低。逐步將基本醫(yī)療部分平等納入醫(yī)保，可增加患者的就醫(yī)選擇，同時能夠推進民營醫(yī)療機構(gòu)的持續(xù)發(fā)展，進而增加政府的財政收入。

此外民營醫(yī)療機構(gòu)也是特需醫(yī)療服務市場必不可少的一部分。特需醫(yī)療服務具有私人物品屬性，需要患者支付高額的醫(yī)療費用，同時民營醫(yī)療機構(gòu)獲得相應收益，獲利的部分以專項稅收、再投入基礎醫(yī)療方式增加國家對基礎醫(yī)療服務的提供，從而能夠?qū)崿F(xiàn)患者、公立醫(yī)院、民營醫(yī)療機構(gòu)、政府等多贏的局面。因此，合理劃分醫(yī)療服務市場，既可促進民營機構(gòu)的發(fā)展，增加其與公立醫(yī)院市場競爭的可能性，又可滿足患者對醫(yī)療服務的不同層次需求，同時也滿足了民營資本的盈利需求。

(二)完善醫(yī)療人員多點執(zhí)業(yè)機制，緩解醫(yī)療人員不足。目前我國醫(yī)療人才不足，尤其是民營醫(yī)療機構(gòu)人才嚴重匱乏，但醫(yī)療質(zhì)量的根本在于醫(yī)療人員的專業(yè)水平，因此為有效解決公立醫(yī)院的醫(yī)療人才嚴重流失這一問題，從而保障基本醫(yī)療服務供給的公平性，應致力于解決醫(yī)療人才在民營醫(yī)療機構(gòu)工作的有關顧慮，建議實施醫(yī)生工作分時制，即每年在公立醫(yī)院工作達某一固定時間標準后，其余時間可自由選擇是否工作以及工作地點，以在一定程度上緩解醫(yī)療人員不足問題，推動民營醫(yī)療機構(gòu)的持續(xù)健康發(fā)展。

(三)成立醫(yī)療質(zhì)量評估部門，完善信息披露程度。醫(yī)療服務信息不對稱是民營醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展之路上的又一大障礙。為有效降低醫(yī)療服務信息不對稱程度，建議政府成立醫(yī)療服務質(zhì)量測評部門，對公立醫(yī)院和民營醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量、服務水平以及患者滿意度等進行綜合測評，定期披露評估結(jié)果，并做好重大事件披露工作。患者根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量評估部門披露的信息，理性作出最優(yōu)選擇，減少其信息搜尋成本，實現(xiàn)醫(yī)療資源的有效配置，促進公立醫(yī)院與民營醫(yī)療機構(gòu)的平等競爭。

(四)建立醫(yī)生及醫(yī)療機構(gòu)風險保險，有效控制醫(yī)療風險。醫(yī)療行業(yè)蘊藏著極大風險，醫(yī)療事故不可避免。其一旦發(fā)生，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療人員都會承擔沉重的賠償責任。民營醫(yī)療機構(gòu)規(guī)模小，很可能因發(fā)生一次重大醫(yī)療事故就有倒閉的可能。因此，推行醫(yī)療風險保險是明智之舉，尤其使民營醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療人員受益匪淺，使其在風控方面降低不確定性風險，在經(jīng)濟方面避免潛在的巨大損失，從而促進民營醫(yī)療機構(gòu)不斷發(fā)展。