鄧月娥教授中醫藥辨治多囊卵巢綜合征性閉經的經驗

陳沭鈁 指導：鄧月娥

（福建中醫藥大學中醫學院，福建 福州 350122）

鄧月娥系福建中醫藥大學教授、研究生導師，主要從事歷代醫家學術思想、中醫養生學文獻及中醫婦科臨床文獻研究，從事中醫婦科診療工作十多年，師從福建名老中醫江素茵、謝德聰、王惠珍等中醫婦科教授。鄧老師善于運用古代著名醫家學術思想辨治疾病，對治療多囊卵巢綜合征導致的閉經有獨到的經驗。本人隨導師出診近1 a，學有心得，現將老師辨治思路和典型案例分享如下，希與同道交流。

1 多囊卵巢綜合征的中醫病因病機

多囊卵巢綜合征（PCOS）是以月經稀發或閉經、不孕、多毛、肥胖為臨床表現，伴有持續無排卵、雙側卵巢增大并多囊樣改變、雄激素高和胰島素抵抗為主要特征的常見內分泌和婦科疾病，好發于青春期或育齡婦女，屬于臨床難治病［1］。古代中醫學文獻對此病無專門記載，但據其癥狀屬于“月經后期”“閉經”“不孕”“積聚”等范疇［2］。

鄧教授認為本病發生總以腎虛為根本，同時涉及肝郁或脾虛，兼有痰濕阻滯或血瘀內阻等影響沖任失調，經脈不暢。因先天稟賦不足或腎氣虛弱，腎氣受損則精虧血少，天癸匱乏則月經不能應時而泄。沖任不充或沖任虧虛則肝腎不足，氣血虧虛，月經無法按時來潮甚至閉經。情志不遂或郁怒過度，或長期壓力過大、精神緊張等情志因素使肝失條達，疏泄失常，肝氣郁滯則沖任失調，甚至郁久化火，擾亂沖任，導致經閉。體質肥胖或過食膏粱厚味或飲食失節則損傷脾胃，脾失健運，水精不能輸布反成體內痰濕，阻滯氣機導致月經失調或經閉不行。瘀血內阻也是閉經原因之一。

2 分型論治

鄧教授認為治療PCOS所致閉經以補腎、調肝相結合為主要治則，注意辨證論治，且應標本兼顧。治本應補益腎氣，疏理肝氣，調養氣血沖任；治標應燥濕化痰，活血通經，清熱養陰。臨床上多分型論治如下：

2.1 肝腎虧損證 癥見月經后期或月經稀發，甚至閉經，經量少或中，帶下量多，腰膝酸軟，頭暈目澀，倦怠乏力等。治以補肝益腎，調養沖任。鄧師常用明代張景岳的歸腎丸加減，藥用：熟地黃15 g，菟絲子 15 g，枸杞子 15 g，山藥 15 g，山茱萸 10 g，制何首烏 10 g，杜仲 10 g，當歸 10 g，白芍 10 g，赤芍10 g。

2.2 肝郁化火證 癥見月經稀發，閉經或月經紊亂，多毛，伴煩躁，咽干疼痛，乳房脹痛，痤瘡等化火之癥。治以疏肝解郁，清熱養陰。常用逍遙散加減，藥用：柴胡 15 g，白芍 10 g，當歸 10 g，生地黃 15 g，茯苓 15 g，白術 10 g，牡丹皮 10 g，梔子 8 g。若肝郁犯脾，郁滯化火，常用龍膽瀉肝湯加減，藥用：龍膽草 10 g，梔子 10 g，黃芩 10 g，澤瀉 15 g，通草 3 g，柴胡 8 g，當歸 10 g，生地黃 20 g，茯苓 15 g，白芍10 g。本型患者常伴高雄激素血癥，鄧師常以龍膽草、木通、澤瀉、牛膝等藥降低雄激素水平，療效顯著。

2.3 痰濕阻滯證 癥見月經延后，閉經，形體肥胖，神疲，肢重，納少，喉間有痰等癥狀。治以健脾化痰燥濕，疏通胞脈。常用元代朱震亨的蒼附導痰丸加減，藥用：蒼術 10 g，香附 10 g，白術 10 g，茯苓15 g，法半夏 10 g，陳皮 15，枳實 20 g，竹茹 10 g，當歸10 g，天南星15 g。若兼有納差加麥芽15～30 g；寐差加合歡皮15 g。

2.4 氣滯血瘀證 癥見月經停閉，精神抑郁，乳房脹痛，少腹脹痛拒按，煩躁易怒。治以疏肝理氣，活血祛瘀。常用清代王清任的血府逐瘀湯加減，藥用：桃仁 10 g，紅花 8 g，牛膝 15 g，生地黃 15 g，川芎10 g，當歸 10 g，赤芍 15 g，白芍 10 g，柴胡 10 g，香附10 g，茯苓15 g，或配合逍遙散加減。若兼有疲倦乏力，食欲不振，氣血不足者，配合八珍湯加減，藥用：熟地黃 20 g，白術 10 g，茯苓 15 g，當歸 15 g，川芎 10 g，赤芍 15 g，黨參 15 g。

總之，鄧教授認為本病以肝腎虧損、肝郁化火為主要證型，多用歸腎丸、龍膽瀉肝湯為基礎方，常單方使用，或兩證兼夾時合方使用。如腎虛兼氣滯血瘀證治療常以補腎為主兼疏肝養血，活血化瘀，故用歸腎丸合八珍湯或歸腎丸合消遙散加減。

3 分期論治

鄧教授調治療本病注重婦女各生理期的特點，其治療方法和特色用藥多遵從福建中醫藥大學江素茵教授之法，在經后、經間、經前運用月經調周法施治：

3.1 經凈后因經后血海空虛，治療多采用補益肝腎或益氣養血之法，喜用菟絲子、熟地黃、山茱萸、杜仲、何首烏、黃精，甚至用紫河車、桑椹等補腎填精，以使腎氣充足，促進卵泡發育成為優勢卵泡，為下一輪月經打下基礎。

3.2 經間期為排卵期，治多以疏肝理氣，喜用香附、枳殼疏肝理氣促排卵，對于排卵障礙者配合莪術、桃仁等活血化瘀通絡藥物，促使卵泡從卵巢順利破出。

3.3 經間期后治療常加用益腎溫通、溫補沖任之品，如巴戟天、淫羊霍、肉叢蓉、桂枝等。

3.4 經前期治療多用活血通經之品，使之經行通暢［3］，如用桃仁、紅花、川牛膝、澤蘭等。

病例介紹

李某，女，21歲，學生，2017年10月30日初診。月經稀發5 a，11歲初潮，14歲開始月經后期，2～3月行經1次，高中時期因學習緊張月經曾長達5個月行1次。2017年1月15日曾在外院B超檢查提示雙卵巢增大，呈多個小囊泡、似串珠狀改變。診斷為多囊卵巢綜合征，服用達英-35 1 a余，因藥物反應大而停藥，停藥后月經即停止。去年求診于福建省人民醫院，亦確診為多囊卵巢綜合征伴高雄激素血癥、高胰島素血癥，就診1 a來曾行經1次（2017年8月30日），亦曾服過二甲雙胍。末次月經：2017年10月23日（服用黃體酮后）。辰下：腰酸疼痛，納可，二便調，無白帶，形體稍肥胖，常掉發，舌淡紅，苔白厚膩，脈細數。中醫診斷：閉經；西醫診斷：多囊卵巢綜合征（高雄激素血癥）。中醫辨證為肝腎虧損，肝郁氣滯。治則：補益肝腎，疏肝理氣養血。處方：歸腎丸加減，藥用：熟地黃15 g，菟絲子15 g，杜仲 15 g，當歸 15 g，枸杞子 15 g，柴胡 8 g，炒白芍 10 g，牡丹皮 15 g，黃連 5 g，香附 10 g，莪術8 g，川牛膝15 g，何首烏15 g。共服7劑，每日1劑煎湯，分早晚各1次服用。

二診，2017年11月6日。服上藥后，腰酸疼痛明顯好轉，4 d前發現少量白帶，無疼痛不適，手心與身汗較多，容易疲乏無力，舌淡胖微紅，苔黃厚膩，脈細。守前方，再服7劑。

三診，2017年11月20日。前天發現白帶增多，已無腰酸癥狀，但納差，無法入睡怕吵鬧，時潮熱，舌紅，苔黃膩，脈細數。辨為肝腎虧損兼肝郁化火證，治以補腎益精，清肝瀉火。守前方再加牡丹皮15 g，黃芩10 g。共服7劑。

四診，2017年12月4日。患者愉快復診，言6 d前月經自來（2017年11月29日），經量中，伴腹痛，血塊多。辰下：經量已少，尚未凈，仍有輕微少腹疼痛，伴牙齦疼痛，二便調，舌紅，苔黃厚，脈弦滑。辨為月經凈后氣血虧虛，肝腎虧損，虛火上擾犯胃。治以益腎養肝，清胃涼血，處方：歸腎丸合逍遙散加清胃散連服12劑，每日1劑，煎湯分早晚分服。

五診，2017年12月18日李某再次復診。刻診：心煩，口渴，手心汗多，但已無腰酸疼痛，舌淡紅苔黃，脈弦。辨為肝腎陰虧，肝郁化熱，治以補腎疏肝，養血活血促排卵。處方：歸腎丸合消遙散加減。方藥：菟絲子 15 g，杜仲 15 g，當歸 15 g，枸杞子 15 g，香附 10 g，炒白芍 10 g，牡丹皮 10 g，桃仁 8 g，山萸肉 15 g，黃芩 10 g，何首烏 10 g，山藥 15 g，生地黃15 g。連服9劑。

六診，2018年1月1日。5 d前見透明拉絲狀白帶，手足冰冷，乏力，但常咽痛喜飲，無其他癥狀不適，舌紅苔黃膩，脈細弦，已正常排卵。治以滋補肝腎，疏肝理氣，活血通經。處方：血府逐瘀湯加味3劑，囑5 d后服藥。月經凈后以補腎養肝為主，兼以清肝瀉火。處方：歸腎丸合逍遙散加龍膽草、澤瀉。連服12劑。

此后3個月，患者復診2次，均按期經來。5月17日復診，言近2個月未服中藥，月經已經自行來潮2次。辰下：精神佳，面紅潤，納可，大便通，舌淡紅苔白膩，脈弦數，復查性激素六項均在正常值范圍。

按：本案患者肝腎虧虛證為主，兼肝郁化火證，治以補腎疏肝瀉火為主，方用張景岳的歸腎丸為主方，配合逍遙散與清熱藥，運用中藥月經周期調養法，經后重在滋補肝腎，經間重在疏肝理氣，經前以活血通經。辨證準確，用藥合理，因此療效較為理想。另外鄧教授認為：西醫將PCOS歸為內分泌紊亂，此類病人常常伴有較多不良的生活方式，對她們進行中醫養生理念和健康生活方式的灌輸是有效的治療輔助手段。鄧師常常囑咐病人保持愉快心態，有規律的起居，勞逸結合不熬夜，特別要求病人養成運動的好習慣，以保持身體氣血流通。