談《血證論》的止血法

徐新宇 ，唐秀琴 ，牧 慧 ，韓 卉 ，戴 蕾 ，范麗麗 ，劉 磊 ，王玉鳳

（1.安徽中醫藥大學中西醫結合學院，安徽 合肥 230038）

（2.安徽中醫藥大學中醫學院，安徽 合肥 230038）

唐宗海（1851—1908），字容川，四川彭縣人，晚清著名醫家。其博覽方書，深得《內經》、仲景書之旨，在此基礎之上，研討組合方藥，“用治血證，十愈七八”，著成《血證論》一書，極大豐富與提高了此前中醫血證理論和臨床診治水平。該書列八卷，理法方藥豐富，第二卷主述“血上干證治十四條”，其中有關吐血論述頗豐，確立了“止血、消瘀、寧血、補血”四法。認為“存得一分血，便保得一分命”，藉此將“止血”列為第一要法。該書對止血法分析合理，見解獨到，特色顯著，筆者試淺析如下。

1 病位在胃，治在肝肺

1.1 吐血病位在胃 依據有二：一者，吐血屬吐證之一，而吐證多責之胃氣沖上；二者，“血之歸宿，在于血海，沖為血海，其脈麗于陽明，未有沖氣不逆上，而血逆上者”［1］，治陽明即治沖，而治胃即為治陽明。因而胃是吐血的病位，吐血發生時，可以急調胃以止血。

1.2 所吐之血源于背脊、兩脅 唐氏認為所吐之血，源自于背脊和脅下。血在背脊，失其常道，走入膈間，由膈間入胃。因此吐血發生時，胸背必然疼痛異常；血在兩脅，失其常道，則由油膜（即腸系膜、腹膜等）傳至小腸，嚴重之時，便可上逆入胃，因而失血者，又多見腰脅疼痛。

1.3 治療分肝、肺 因為所吐之血的來源不同，因此治法各異。唐氏認為：“由背上來者，以治肺為主，由脅下來者，以治肝為主。”一者肺為華蓋，大體居于胸膈，后延背部，肺靠近血源，因此血入于胃，自然經過肺，或者來源與肺，因此治血當治肺；而肝為統血之臟，位于脅下，因此由兩脅入胃之血必然與肝相關，治血又當治肝。

2 “止血”為治吐血第一要法

唐氏認為胃氣以下行為順，一旦逆吐之癥發生，是胃氣失其下行之令，當“急調其胃，使氣順吐止，則血不至于奔脫”。唐氏此言，為遵從急治標，緩治本的原則。《圣濟總錄·治法·本標》言：“病有標本，治有緩急。”《古今醫鑒》言：“病有標本，急則治標，緩則治本。”［2］均是對緩急與標本的論述。《素問·調經論》［3］云：“人之所有者，血與氣耳。 ”況“血為氣之母”，因此吐血發生時，應當以“止血”為第一要法，“存得一分血，便保得一分命”。

唐氏另注：所謂止血，是止“尚未溢出，尚可復還之血”，出時急止之，則其猶可復還經脈，仍循常道而為充和之血。而溢入胃中者，便與糟粕無異，可吐，可下。

3 基于氣血關系論治

《醫學真傳·氣血》言：“氣主煦之，血主濡之。”唐氏認為氣血關系密切，血得氣則運行，氣得血則靜謐。氣結則血凝，氣虛則血脫，氣迫則血走，氣不止則血亦不止，因此治血當先治氣。

3.1 下氣以止血

3.1.1 治血當下氣 唐氏認為，吐血在于胃氣不降且實。血本潛藏，但吐血發生時，呈現“翻天覆地”的反常之象，是因為有實邪的存在。實邪即氣實，吐血初發時，邪氣最盛，逼迫血液外出，發為吐血。愈吐則愈血虛，而氣實不減，因此不去邪氣，則正氣更虛，吐血更旺，最終血更加虛少，因而止血當下氣，使邪氣得去。同時，吐血多發時容易導致血積胃中，因而降氣之前，有瘀血之象者，當去其瘀血，而后降氣止逆。

3.1.2 下氣當瀉火 治血當去氣實，但去氣實應該了解其形成原因。唐氏認為：“火熱相搏則氣實。”火者，心主之，心藏血，血虛則火盛；血屬水，腎主之，腎又為氣之根，故水虛（血虛）之時，陰陽寒熱失調，便有氣熱。火盛與氣熱相互影響，因而發為氣實。血、水者屬陰，熱、火者屬陽，本可“壯水之主，以制陽光”（《增廣補注黃帝內經素問》），即補腎水以平氣，或補心血以降火。但吐血為急證，以“止血”為要，因此當以降氣為急。故去其實，而降其氣，即為瀉火，以仲景瀉心湯主之。所謂瀉心，即瀉火，即瀉氣。

在下氣及瀉火之法中，唐氏推崇大黃的應用。一者，大黃可“降氣以降血”；二者，其“藥氣最盛，故能克而制之，使氣之逆者，不敢不順”；三者，“能推陳致新，以損陽和陰，非徒下胃中之氣”。葛可久之十灰散治上部出血證，其中即含大黃炭。

3.2 補氣以止血 有因刀傷等外力作用致出血者，除積極止血外，因其去血太多，必然存在氣血虛衰，可見喘促昏聵，神氣不續，六部細微虛浮等，嚴重可發生氣脫。因此除壓迫止血外，又當補氣，以求止血之效。唐氏主用獨參湯，使氣不脫，而血亦不奔。

3.3 固氣溫陽以和運陰血 吐血則血虛，血虛則氣虛，失其溫煦，故常虛寒并見。唐氏認為：“寒證者，陽不攝陰，陰血因而走溢。”其癥可見手足清冷，便溏，口唇、面色蒼白，脈細微等。寒證亦可見真寒假熱者，其本質仍為寒。因此證為虛，故可“壯水之主”，即以甘草干姜湯主之，溫陽以和運陰血，使得熱退而陰血自守。

血為陰汁，本忌剛烈之藥，但陽不攝陰者，亦可根據陽虛之輕重酌情給予姜、附之品。一者為對證治療；二者如張景岳所言：“善補陰者，必陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭。”（《景岳全書·新方八略引》）

4 基于血之特性論治

唐氏深諳血與寒熱之關系，言：“血之為物，熱則行，冷則凝，見黑則止，遇寒亦止。”故而將止血之法概況為熱以行血，寒、冷以凝血，咸以止血，黑物以止血四類。

4.1 熱以行血 吐血為血行，皆謂不可再行，然唐氏認為以熱藥行血，如姜、艾等，可收以行為止之效。正如明代醫家繆希雍所言：“血不行經絡者，氣逆上壅也。行血則血循經絡，不止自止。”［4］（《先醒齋醫學廣筆記·吐血》）

4.2 寒、冷以凝血 《素問·調經論》云：“氣血者，寒則澀而不行。”《難經·二十二難》言：“血得寒則凝”［5］。唐氏亦記載，世醫有以涼水止血者，有以急流水或井華水（即第一次汲取的井泉水）止血者，或使用黃芩、黃連等寒涼藥，均取冷則血凝以止血之意。但需注意，寒涼之品不可過用，以防減緩脈道循經之血流，與“熱以行血”之意相悖。

4.3 咸以止血 《素問·至真要大論》曰：“咸味下泄為陰。”《素問·宣明五氣》曰：“咸走血。”故可以咸止血。吐血發時，多施以童便、馬通（即馬糞）、揚塵水等。唐氏另認為，童便一藥，可制火邪以滋陰水，取名回龍湯，可用于水虛所致吐血。

4.4 黑物以止血 唐氏言：“黑為水之色，紅為火之色。”因此以黑色之品治療吐血，便可收以水治火之功。有以百草霜（雜草經燃燒后附于鍋底或煙囪中所存的煙墨）、京墨止血者，即取血見黑則止之義。臨床也多將藥物燒炭之后入藥，以求止血之功，如血余炭、大薊炭、小薊炭等。宋代醫家許叔微便以荊芥炒炭治便血，元代醫家葛可久則以大黃、二薊炒炭之后治療上部出血癥。驗案不勝枚舉，其效自當明了。

5 基于吐血病因論治

原書論述吐血之因，責之肥甘炙煿、外感、瘟疫、大怒、勞倦、淫欲、跌損、用力努掙、暑氣九者。筆者基于陳無擇“三因學說”，將此九者分置如下。

5.1 外感病因 包括外感、瘟疫及暑氣。外感者，唐氏分傷寒與傷風，前者因寒犯血分，外束閉而內逆壅，氣不得散而上逆，發為吐血，可先見頭痛、惡寒發熱、脈浮而緊者，以麻黃人參芍藥湯主之；后者因風入血分，風為陽邪，迫血外出，故吐血，有脈浮而數的表現，治當以小柴胡湯，另加荊芥、防風、石膏、知母等以祛風清熱。瘟疫者，癥狀與傷寒相似，因內有伏熱攻發，故為吐血，治以升降散加桃仁、牡丹皮、石膏、杏仁等，或以犀角地黃湯主之。暑者，生于夏而多濕熱，當以清熱利濕為主，用升降清化湯加防己、木通等品。

5.2 內傷病因 包括肥甘炙煿（飲食）、大怒、勞倦及淫欲。因飲食所傷者，如肥甘炙煿等，有口干燥、胸中煩熱、二便不利表現，宜選用白虎湯加茵陳、大黃、藕節等。大怒者，肝氣橫逆于胃，血沸而吐，以丹梔逍遙散加青皮、蒲黃等；若氣火太甚，再用當歸蘆薈丸。勞倦困苦饑飽不勻，或憂思抑郁，致吐血虛煩者，當以歸脾湯主之。因色欲過度，陰虛火旺，至夜間不僅出汗，更是陽氣入血分，迫血外出，治當地黃湯加蒲黃、藕節、五味子等藥。

5.3 不內外病因 包括跌損、用力努掙。因此二者而失血者，類似刀傷，治療上應該以補氣和消瘀并重，治以四物湯加黃芪、人參、續斷、桃仁、紅花及童便等，補氣以續其絕，消瘀以治其傷；若出血量大，當用獨參湯以求速效。

6 總 結

唐宗海對吐血的論述較為詳盡，體系完備，因機證方，皆有涵蓋，提出吐血病位在胃，將“止血”作為治療吐血的第一要旨。并從氣血關系上，提出下氣、補氣、固氣等止血之法；從血的特性上，提倡以熱藥、寒涼藥、咸性藥、黑色藥治療出血；并依據引發吐血的病因，包括飲食、情志、勞倦、外感等諸多方面，分別論述病機與方藥，形成了對血證的系統性認識，有力地指導了臨床。