淺析“病痰飲者，當以溫藥和之”

吳秋紅 ，石偉榮 ，王 蘋

（1.福建中醫藥大學附屬第二人民醫院，福建 福州350003；2.福建中醫藥大學中醫學院，福建 福州 350122）

“病痰飲者，當以溫藥和之”語出《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》，此乃張仲景提出的痰飲病的治療大法。然而對其中“痰飲”的定義、“溫藥和之”的理解，歷代醫家則見解不一。痰飲作為病理產物可存在各種疾病中，包括外感或者內傷，甚至現代醫學中的腫瘤，臨床諸多疾病的發生、發展均有痰飲參與其中。現筆者就自己的理解淺談如下：

1 痰飲的涵義及病因病機

《內經》對痰飲病的論述歸為“飲”“濕”病類范疇，認為發生的病因病機與外邪及人體臟腑功能失調有關［1］。 《素問·經脈別論篇》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。”此文對水液的運行輸布及與胃、脾、肺、腎、膀胱的密切關系做了精辟的論述。《傷寒雜病論》根據痰飲出現部位的不同及臨床表現之異分為“五臟水”和“四飲”；根據伏留時間及深淺不同又分“留飲”“伏飲”。其中《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》第2條提出“四飲何以為異?師曰：其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲。飲后水流在肋下，咳唾引痛，謂之懸飲。飲水流行，歸于四肢，當汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲。咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲。”此條文是對四飲的不同表現的具體描述。仲景在《內經》基礎上進一步闡述了引起痰飲病的主要原因在于脾失健運，水精不布，還對痰飲病形成的病因病機做了論述。《諸病源候論》首論“痰”“飲”之別，認為氣機不通、結聚可成痰，脾陽虧虛、飲食積聚亦可成痰，同時指出外邪引動及病理產物之間的相互影響，臨床可出現咳、喘、腫、滿、嘔等癥候［2］。 肺、脾、腎、三焦、膀胱與機體水液運化代謝過程關系最為密切，臟腑功能異常，水停為飲，飲聚為痰，進而引起氣行不暢、氣滯血瘀等病理產物。痰飲病總屬陽虛陰盛、本虛標實之證，本虛為陽氣不足，標實為水飲留聚［3］。

2 溫藥治痰飲之機理

首先，痰飲為陰邪，痰飲的成因乃因肺、脾、腎三臟陽氣虧虛，溫煦失司，排泄失常，三焦水道不利，致使水濕停聚于局部，宗治病必本，用溫藥扶陽以消陰翳。臨證治之，“溫上”可宣肺之通調，“溫中”可復精微輸布運化，“溫下”可使水行氣化。溫藥可振奮陽氣，津液得布，三焦通利，平調臟腑，如此則痰飲易消，陽氣得復，飲自難聚，病證易除［4］；其二，飲性為陰，陰性收斂、凝滯，遇寒易聚、易凝，得溫可化、可行，故需要以溫藥化飲治之，恰如《金匱要略編注二十四卷》：“此言痰飲屬陰， 當用溫藥也”［5］；其三，飲為陰邪，易阻遏、耗傷陽氣，溫藥可推動氣機與水液的運行，氣行則水液得以運行，氣滯則水液停聚，陰性之痰飲依賴陽氣之溫煦、推動；再之，《金匱玉函經二注》曰：“況水從乎氣，溫藥能發越陽氣，開腠理，通水道也”，溫藥可長脾腎之陽，具有宣發腠理、通調水道之功，除可溫陽化飲外，還可使表里陽氣得以宣發［6］。總之，“溫藥”使人體陽氣得以振奮，散布至肺、脾、腎各臟，從而使其通調、轉輸、溫化功能恢復正常，促使痰飲得以去除。飲邪屬陰，易傷陽氣，遇寒則凝，得溫則行。因此，治療痰飲病當用溫藥，一是通過溫藥以溫化痰飲，二是通過調節體內水液的代謝，從根本上杜絕痰飲生成。雖然四飲各自的癥狀不盡相同，治法可靈活多變，但終不應脫離此治療總則。

3 “和之”釋義

“溫”可從扶正與驅邪兩方面加以理解，一是扶正以治本。痰飲的形成乃肺、脾、腎、三焦調節水液代謝功能失調所致，而臟腑的生理功能由陽氣所主，故肺、脾、腎陽氣虧虛是形成痰飲之本，溫藥可通調水道、振奮陽氣、宣發腠理，達到溫振三焦陽氣、恢復生理功能、扶正治本之目的；二是驅邪以治標。痰飲為陰邪，得寒則凝，得溫則化，且易傷陽氣；用溫藥驅邪，例如苦溫之藥可燥濕、溫運，使水飲得溫則行；甘溫藥物可補、可緩，溫補痰飲所傷之陽；辛溫藥物能行、能散，可發汗、利小便以驅邪。

“和之”即指溫而不過，以和為度，正如《素問·陰陽應象大論篇》說：“壯火食氣，少火生氣”。溫藥大多屬于燥烈之品，臨床運用適度，可長脾腎之真陽，若用之失度，大有耗氣傷精之嫌［7］。痰飲內停，積聚日久，本可化熱傷津，如若過用燥烈之藥，反收其害也。遣方選藥“和之”之意即是取溫運、溫化為原則，溫之不過，補之不膩。痰飲病性屬本虛標實，本虛為肺、脾、腎陽氣虧虛，標實為水飲之邪壅盛，治宜標本兼顧，溫補陽氣以治本，溫化飲邪以治標，但應防止溫藥對人體正氣的耗傷，還應注意避免滋膩之品加重濕邪及阻礙陽氣的運行，即在溫補劑之中配伍行、消、開、導之品，使在扶住正氣以絕生痰之源的同時又能驅除停聚的水飲之邪。行者，行其氣也，例如腎陽虧虛，水停下焦，癥見形寒怕冷、腰膝酸軟、小便不利，臨床常用腎氣丸治之，達到溫補腎陽、化氣行水之功；消者，消其痰也，例如寒飲停肺，癥見咳嗽氣喘、不能平臥、咳白稀痰，臨床常用小青龍湯治之，達到解表散寒、溫肺化飲之功；開者，開其陽也，例如脾失健運，飲停心下，癥見胸脅滿悶、頭暈目眩、納谷不香、小便不利等，臨床常用苓桂術甘湯治之，達到健脾利水、溫陽化氣之功；導者，導飲邪從大、小便出也，例如飲停下焦，不得氣化，癥見口干不欲飲、臍下動悸、口吐涎沫、頭暈目眩、小便不利，臨床常用五苓散治之，達到健脾利水、溫陽化氣之功。痰飲屬本虛標實之證，臨證常需標本兼顧，苓桂術甘湯、腎氣丸可健脾溫腎，乃治本之法；若飲邪上犯，可用小半夏湯、小半夏加茯苓湯、葶藶大棗瀉肺湯以治其標；兼表里證，可選大、小青龍湯以發汗；飲在下焦，五苓散、澤瀉湯治之以利小便；痰飲深痼難化，十棗湯、甘遂半夏湯可逐水；痰飲久留，呈現虛實夾雜之候，木防己湯、木防己去石膏加茯苓芒硝湯可攻補兼施。上述經方均體現臨床注重行氣、利水、化痰、宣肺、開腠、導利思想［7］。 同時，“和之”也體現在藥物的煎服法上，例如：在甘遂半夏湯的藥汁中加入蜜汁再煎；再如十棗湯的服用方法根據“強人”“羸人”體質不同而用量不同，并囑“平旦”服之，此即提醒醫者攻邪勿傷正。對服藥后的反應，仲景亦有重要注意節點：如己椒藶黃丸則以“口中有津液”為度，大青龍“取微似汗”，木防己去石膏加茯苓芒硝湯“微利則愈”，苓桂術甘湯的“小便則利”，五苓散“汗出愈”，十棗湯之“得快下”。再者，和之還蘊含使人體臟腑功能得以恢復，達到陰陽平衡狀態之意。仲景治痰飲之“和”的思想在一定程度上體現了中庸思維模式及中國傳統的天人合一思想，以期通過和法的組方用藥原則恢復陰陽的協調。

4 臨床運用

因肺主氣，司呼吸，通調水道。痰飲停肺，可致肺失宣降，同時肺臟功能失調亦是引起痰濕內生的主因。而內生的痰濕又可與外邪共為致病因素，例如風痰、熱痰、寒痰、燥痰等，臨床治以祛風化痰、清熱化痰、溫陽化痰、潤燥化痰等法，常用方如麻杏二三湯、清金化痰湯、青州白丸子、清燥救肺湯等；飲邪伏肺，常用溫陽化飲之劑，如小青龍湯、大青龍湯等。脾胃為倉稟之官，運化之海。脾虛水濕運化無權，飲停脅下、心下，臨床常見心悸、眩暈、胸脅脹滿不舒等癥，治以溫陽健脾，常以苓桂術甘湯加味。腎主水，腎陽之溫煦功能正常，則可化氣行水，使水道通利；腎陽不足，溫煦失司，則小便不利，水氣內留，水濕泛溢肌膚，耗傷心陽、脾陽，每需真武湯、腎氣丸等溫陽化飲方方可復陽行氣利水。筆者發現：臨證治療痰飲病，若辨證配合相應穴位的溫針灸每獲良效，常取任、督脈，膀胱經脈穴位為主，常用穴如氣海、關元、中脘、肺俞、脾俞、腎俞等。

5 總 結

綜上所述，痰飲病總屬本虛標實、陽虛陰盛之候，本乃脾腎虛寒，標為飲邪充斥肺胃，故仲景不言“溫藥補之”，而言“和之”，可見其立法之嚴謹、用藥之微妙。其《金匱要略》痰飲病篇治痰飲方合計20首方，分別為治飲停心下之苓桂術甘湯、飲及脾腎之腎氣丸、下焦飲逆之五苓散、飲逆致嘔之小半夏茯苓湯、留飲欲去之甘遂半夏湯、腸間飲聚成實之防己椒目葶藶大黃丸、懸飲之十棗湯、溢飲之大小青龍湯、膈間支飲之木防己湯及木防己加茯苓芒硝湯方、支飲冒眩之澤瀉湯、支飲腹滿之厚樸大黃湯、支飲不得息之葶藶大棗瀉肺湯、支飲嘔吐之小半夏湯及桂苓五味甘草湯、苓甘五味姜辛湯、桂苓五味甘草去桂加干姜細辛半夏湯、苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯、苓甘五味加姜辛半杏大黃湯，共涉藥32味，均以甘平、辛溫藥物為主，并主張根據臟腑之性分而治之，分辛平、辛寒、甘寒、甘溫、苦溫、苦寒、酸溫之不同，以收“消飲和中”之效。以上理論指導我們在臨床治療痰飲病證中除把握中醫學整體觀念和辨證論治精髓外，還應結合患者的具體情況，靈活施治，才能“消痰飲、安臟腑、和陰陽”。臨證救治痰飲病癥，根據某些痰飲病的久治難愈特點，除辨證處方用藥外，還可酌情配合溫針灸治療，每獲良效。