中藥熏洗聯合關節功能鍛煉治療雙踝骨折術后關節僵硬的臨床觀察

楊國錸

踝關節由脛骨、腓骨及距骨構成了內踝、外踝及后踝，為人體主要的負重關節之一。踝關節的穩定性由內側結構、外側結構和下脛腓聯合3個結構維持，雙踝骨折為暴力導致內外側結構損傷，是常見的踝關節骨折類型之一，部分可并下脛腓聯合韌帶損傷，導致關節不穩定[1]。治療方法有保守治療及切開復位內固定治療2種。但是由于雙踝骨折多為不穩定的關節內骨折，骨折后關節面不平整，改變了關節內的負重區，使局部軟骨發生磨損而又無法修復，容易導致創傷性關節炎的發生[2]。所以為達精準的解剖復位、早期活動及為軟骨修復提供條件，內固定治療成為最佳選擇方案[3,4]。同時，對關節內骨折術后功能恢復也不容忽視，所以骨折術后的功能康復同樣也是骨折治療中重要的一部分。目前臨床上多采用踝關節的主動及被動功能鍛煉、矯形器、針灸、中藥熏洗等功能康復方法[5]?，F臨床多采用間斷的主動活動和連續的被動活動進行術后康復，有研究表明踝關節骨折術后早期功能鍛煉能有效防止創傷后滲出的機化和粘連[6]。但關于中藥熏洗在踝關節骨折術后在關節功能恢復中的應用仍在探索階段。本研究旨在探討中藥熏洗聯合踝關節功能鍛煉對治療雙踝骨折術后關節僵硬的改善情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料我院2016年6月—2017年6月共收治106例雙踝骨折患者，對其中90例符合標準的完整病例進行研究。男性患者41例，女性患者49例，年齡23～54歲，年齡中位年齡39.5歲。隨機將90例患者分為觀察組和對照組，觀察組43例，對照組47例。其中觀察組男性患者22例，女性患者21例，平均年齡(39.04±8.98)歲；對照組中男性患者19例，女性患者28例，平均年齡(40.33±8.35)歲，90例患者均已同意參與研究并簽署知情同意書。2組患者基本資料及術后第3天Kofoed得分經統計學分析，差異無統計學意義(P>0.05)，可進行比較。見表1。

表1 2組患者基本資料比較 (例，±s)

1.2納入標準1)臨床查體及影像學檢查均符合雙踝骨折診斷標準，且為不穩定的新鮮閉合性骨折；2)術前及術后均無神經、血管及軟組織損傷。

1.3排除標準1)開放性骨折及術前軟組織條件差；2)下脛腓聯合分離；3)骨腫瘤、骨結核、自身免疫性疾病等導致的病理性踝關節骨折；4)合并重要臟器損傷、孕婦等不耐受手術者。

1.4治療方法2組患者均在腰硬聯合阻滯麻醉配合下行雙踝骨折切開復位鋼板螺釘內固定術。對照組于術后第3～10天做被動功能鍛煉，術后第2～6周做被動功能鍛煉配合不負重的踝關節主動活動。至X線檢查顯示骨折斷端骨折線模糊后，行抗阻力運動和負重行走練習。觀察組在對照組踝關節功能鍛煉的基礎上，于切口愈合拆線后第2天，予中藥熏洗治療后再進行踝關節功能鍛煉。1)功能鍛煉：①被動功能鍛煉：患者取仰臥位，術者一手握住患側小腿中段，一手握足部，小幅度、緩慢地背伸踝關節，維持5～10 s后緩慢跖屈踝關節，維持5～10 s。一循環為1次，每組10次，每日3組。②主動功能鍛煉：患者取仰臥位，進行股四頭肌、脛前肌等長收縮鍛煉，主動進行踝關節背伸及跖屈的交替活動，各維持5～10 s，每組10次，連續進行3組。每日6組。③抗阻力運動：在活動允許范圍內行各方向抗阻運動，每個方向維持30 s，每日10組。2)中藥熏洗：術后拆線后于我院康復科予中藥熏洗踝關節，一次30 min，每日1次，7 d為一個療程，共4個療程。中藥熏洗方如下：伸筋草30 g，絲瓜絡10 g，海桐皮10 g，海風藤30 g，絡石藤30 g，木瓜9 g，花椒10 g，透骨草30 g，地膚子15 g，桃仁10 g，雞血藤15 g，紅花10 g。將藥物加水至3000 ml，浸泡半小時后倒入鍋中大火煮沸，煮沸后5 min關火，將藥液倒入熏蒸桶中，患側踝關節對準蒸氣出口，離蒸氣口約20 cm，以患者能感受熱度但能耐受為度，熏洗20～30 min。至藥液溫度降至皮膚能耐受但不燙傷時，患肢浸泡于裝有藥液的桶中，使液面位于踝關節上5～10 cm，浸泡10 min。

1.5療效評價標準于術后第3天及第12周采用Kofoed評分標準[7]制定踝關節評分標準，總分100分。分數越高，功能越好。結果評價：85～100分為優；75～84分為良；70～74分為及格；<70分為差。根據Kofoed評分總分，采用《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]對2組療效進行比較，療效指標=(治療后評分-治療前評分)/治療前評分×100%，70%≤療效指標≤100%為顯效，30%≤療效指標<70%為有效，療效指標<30%為無效。分別比較2組治療后踝關節疼痛評分(滿分50分)、功能評分(滿分30分)、活動度評分(滿分20分)、結果評價及臨床療效評價。

1.6統計學方法采用SPSS 20.0統計軟件進行統計學分析，2組性別采用卡方檢驗，年齡、疼痛評分及Kofoed總得分采用t檢驗。治療后關節功能、活動度評分及2組結果評價和臨床療效比較運用秩和檢驗。

2 結果

2.1Kofoed評分觀察組及對照組治療后疼痛及活動度的評分差異均具有統計學意義(疼痛：t=2.55，P<0.05；活動度：Z=-5.02，P<0.01)。2組間功能評分差異不具有統計學意義(Z=-1.84，P>0.05)。治療后2組間Kofoed評分總分差異有統計學意義(t=4.33，P<0.01)，觀察組的Kofoed評分總分較對照組高。見表2。

表2 2組患得治療后Kofoed評分比較 (例，±s)

2.2結果評價2組結果評價比較差異具有統計學意義(Z=-2.11，P<0.05)，觀察組比對照組結果評價好。見表3。

表3 2組患者功能評價比較 (例)

2.3臨床療效2組間臨床療效評價差異有統計學意義(Z=-2.05，P<0.05)，觀察組臨床療效較對照組好。見表4。

表4 2組患者臨床療效比較 (例，%)

3 討論

踝關節是將人體垂直重力轉換為弓狀平面負重的重要關節，該處骨折較多是由間接暴力引起的復合暴力導致，包括旋轉、外翻、內收等[9,10]。雙踝骨折為關節內骨折，故治療以恢復關節正確解剖位置，為早期活動提高可靠穩定性、避免創傷關節炎發生及恢復關節功能為目的[11]。目前治療方法包括保守治療和內固定兩種。有文獻指出，對于無移位的雙踝骨折，采用保守治療效果良好，對于有移位的不穩定雙踝骨折，應采取積極的切開復位內固定治療[12,13]。保守治療多采用手法整復配合石膏外固定為主，但固定時間較長，不能達到良好的解剖復位，易導致后期的創傷性關節炎，表現為踝關節軟骨退變、骨化及軟組織改變引起的關節疼痛、腫脹及活動受限，影響患者生活質量[14,15]。與保守治療相比，內固定可準確地達到解剖復位，使患肢能夠進行早期的功能鍛煉，達到預防下肢血栓形成和減少踝關節功能丟失的作用。既往術后多采用石膏外固定3～4周后拆除外固定進行功能鍛煉，這導致關節由于制動、缺乏適當的功能鍛煉及軟骨損傷等原因，患側較健側的活動度在一定程度上會有所丟失，導致踝關節粘連，術后早期功能鍛煉較石膏固定能夠促進血液、淋巴回流，改善踝關節周圍微循環[16,17]。所以早期適當、有效的關節功能鍛煉和恢復踝關節活動度成為踝關節骨折術后康復治療的重要目標之一。但有研究表明，早期踝功能鍛煉是導致手術切口感染、內固定物外露等并發癥的重要原因之一[18]。過早的關節功能鍛煉易導致切口張力過高，不正確的早期功能鍛煉易導致切口愈合緩慢。而踝關節周圍皮下組織較少，這使得一旦切口愈合情況較差，局部感染及內固定物外露可能性增加。在本研究中未發現由于早期功能鍛煉而出現切口感染、內固定外露等情況，故早期踝功能鍛煉必須有效而又適當。但單一的功能鍛煉，不能有效地達到恢復關節活動度的目的，或在功能鍛煉中容易引起患者不適、疼痛等。隨著中西醫治療的發展，許多研究表明關節功能鍛煉聯合中藥熏洗在改善關節骨折術后關節活動度方面療效較單一的功能鍛煉好[16,19]。

踝關節骨折術后關節僵硬屬于中醫“痹證”范疇。《家藏蒙筌》指出：“夫痹，閉也。謂血氣為邪氣所閉，不得流通也”，指明了痹證的總病機是經絡受損，氣血不通，筋脈痹阻。由于骨折及術后局部出血，瘀血凝滯于損傷部位，血瘀阻滯氣機運行，進而導致損傷部位的氣滯血瘀。同時，“不通則痛”，疼痛導致患者踝關節活動減少，經脈不通，氣血疏利不暢，局部營衛失調，外邪犯于損傷部位，以風、寒、濕邪為主。所以多表現為關節粘連，活動減少，病之日久易導致關節僵硬，活動度的降低。故我們采用通絡順經為主，兼以活血祛瘀、溫經散寒對特定部位進行熏洗。

本研究中使用的熏洗方為我院的經驗用方。方中伸筋草、透骨草、木瓜、海風藤、雞血藤、絡石藤通絡祛邪，具有舒筋活絡功效，《本草拾遺》指出伸筋草可治療風邪導致的下肢疼痛。藤類藥物取其形有通達經絡之效，伸筋草、透骨草、雞血藤同時兼有活血化瘀之功效，助桃仁、紅花增強活血化瘀的功效，祛骨折及術后滯于踝關節之瘀血。海桐皮為祛風除濕藥，祛除犯于損傷部位的風寒濕之邪，達到消腫止痛，舒筋通絡之功效，《小兒衛生總微論方》指出海桐皮具有治療腳踝等下肢痙攣、不能屈伸的功效。地膚子為佐藥，加強海桐皮祛除濕邪之功效?！都也孛审堋诽岢霰宰C是由于陽氣不足，不能布散導致寒氣凝滯于關節所致，故用花椒溫經通絡，散寒止痛。絲瓜絡有宣通經絡的功效，《本草求真》指出其具有通經達絡的功效。全方通過祛風除濕、行氣消腫、活血化瘀、溫經散寒以達到減輕骨折術后關節粘連，恢復和改善關節活動度之功效，減輕患者功能鍛煉的疼痛及其他不適，更快、更有效地恢復關節活動度。有文獻指出踝關節骨折術后一年內持續性的疼痛是常見的[20]。本研究通過熏蒸方式將藥物有效成分直接作用于踝關節，熏蒸的溫熱作用同樣有助于改善局部血液循環、血腫機化、關節粘連情況，緩解疼痛[21,22]。踝關節骨折術后康復過程中在功能鍛煉前進行中藥熏洗，能達到活血化瘀、通絡解痙、溫經散寒的功效。配合以正確、適當、循序漸進的踝關節功能鍛煉，能更有效地達到緩解術后關節僵硬情況，恢復關節功能。

綜上所述，中藥熏洗聯合踝關節功能鍛煉在治療踝關節骨折術后關節僵硬，恢復踝關節活動度，改善患者生活水平及質量療效確切，較單一的關節功能鍛煉療效更顯著，值得推廣。