補瀉同施、調節平衡法內外合治糖尿病下肢周圍神經病變患者臨床觀察*

李峻輝 羅志紅 寧亞功 李富強 張 華 張崇耀 楊璐璐

糖尿病周圍神經病變(DPN)是一種因長期高血糖導致肢體感覺、運動神經障礙性疾病。目前我國已成為糖尿病發病人群最多的國家，成年人群糖尿病的總體發病率約為11.6%[1]，到2030年預計可增加50%左右[2]。周圍神經病變是糖尿病并發癥之一，臨床表現在血管、運動、肌腱反射的退化、肌無力、肌萎縮及感覺的喪失，出現四肢麻木、發熱感、蟻行感、觸電感及燒灼樣疼痛等癥狀，嚴重影響到患者的生活質量，甚至威脅患者的生命安全[3]，其具有以下特點：1)發病率高且呈逐年遞增；2)間歇性或持續性發作，下肢最為常見，多呈對稱性分布，好發于靜止狀態或夜間呈進行性加重為主要臨床特征；3)45歲以上者好發，病程長且治療難度大； 4)發病與年齡、環境、遺傳、種族及生活方式等因素有密切關系[4]。全軍國醫名師寧亞功教授提出的 “補瀉同施、調節平衡”治療思路，采用內服黃地吉仙湯及溫通泡浴散浴足內外合治糖尿病下肢周圍神經病變，能有效改善患者癥狀、體征并提高療效。通過測定對腓腸神經、腓總神經、脛神經傳導速度、TCSS評分的影響及臨床有效率作臨床療效觀察,現將研究結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料將在我院于2013年1月—2017年1月接收治療的64例糖尿病下肢周圍神經病變患者納入研究，按隨機數字表法分為2組，各32例，對照組男18例，女14例；年齡47～73歲，平均(57.1±3.3)歲；病程(2.6±1.8)年。治療組男15例，女17例；年齡分別為43～72歲，平均(56.5±3.8)歲；病程(2.9±1.9)年。在性別、年齡、病程臨床一般資料情況上2組患者比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。治療情況已告之患者及其家屬，均表示理解與配合，并按要求簽署知情同意書。

表1 2組患者性別、年齡、病程臨床資料情況比較 (例，±s)

1.2納入與排除標準納入標準：采用《中國2型糖尿病防治指南》診斷標準[5]，2組患者均符合糖尿病下肢周圍神經病變的診斷標準且血糖控制于正常范圍內。排除標準：2周前曾使用DPN治療藥物者；對觀察及治療藥物過敏者；有出血或有出血傾向者；酗酒、尿毒癥等其他原因所導致周圍神經病變者；心功能不全、惡性腫瘤及腦血管病等嚴重的基礎疾病者；妊娠或哺乳期婦女；依從性差且非自愿參加者。

1.3治療方法對照組患者給予口服甲鈷胺片，0.5 mg/次，口服，每日3次，并用38°C左右溫水浴足，每日1次、每次30 min；治療組患者給予內服黃地吉仙湯(黃芪、太子參、菟絲子、山萸肉、生地黃、石膏、玄參、川黃連、知母、桑白皮、桔梗、仙鶴草、丹參、土鱉蟲、桂枝、甘草等)，煎藥1 h后取藥液150 ml，口服，每日3次，溫通泡浴散(黃芪、桂枝、細辛、白芍、紅花、川芎、羌活、透骨草、伸筋草等)，布包后加入2500～3000 ml開水浸泡半小時，水溫調至38°C左右藥液浴足，每日1次，每次30 min。 治療12周后觀察療效。

1.4判定標準

1.4.1臨床療效評定標準[6]顯效：自覺四肢麻木、灼熱感、疼痛等癥狀明顯好轉或消失，膝腱、跟腱反射明顯好轉或基本恢復至正常，神經傳導速度恢復到正常范圍或增加(≥5 m/s);有效：四肢麻木、灼熱感、疼痛等癥狀明顯好轉，膝腱、跟腱反射有所改善，神經傳導速度有所增加(≤5 m/s);無效：四肢麻木、灼熱感、疼痛等癥狀無好轉，膝腱、跟腱反射無改善，神經傳導速度基本無變化。

1.4.2下肢神經傳導功能以2002年版多倫多神經病變(TCSS)評分作為參照標準，把臨床癥狀、神經反射、感覺功能設總分為19分，評估患者下肢神經傳導功能恢復情況，分值越高就顯示神經功能受損程度越高。TCSS評分程度分級：0～5分提示不存在DPN，6～8分提示輕度DPN，9～11分提示中度DPN，12～19分提示重度DPN。

2 結果

2.12組患者治療總有效率對比治療組總有效率為71.88%，與對照組的59.38%相比明顯更高，2組數據差異，具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療有效率 (例，%)

注：與對照組比較，1)P<0.05

2.22組患者治療前后神經傳導速度對比治療前2組患者腓腸神經、腓總神經、脛神經傳導速度比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后2組神經傳導速度均明顯提高，差異具有統計學意義(P<0.05)。治療后治療組神經傳導速度均高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.32組患者治療前后TCSS評分對比2組患者治療前后TCSS評分均降低，差異均有統計學意義(P<0.05)，治療組治療后TCSS評分與對照組相比明顯降低，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表3 2組患者治療前后腓腸神經、腓總神經、脛神經傳導速度對比 (例，±s)

注：與治療前比較，1)P<0.05；與對照組治療后比較，2)P<0.05

表4 2組患者治療前后TCSS評分對比 (例，±s)

注：與治療前比較，1)P<0.05；與對照組治療后比較，2)P<0.05

2.4不良反應2組患者在服藥及浴足期間均無特殊不良反應發生，化驗血、尿常規及肝、腎功能未見異常改變。

3 討論

DPN作為糖尿病最常見的并發癥之一，下肢比較常見，約30%～90%的糖尿病患者可能并發周圍神經病變[7]，出現感覺、運動、自主神經功能障礙等癥狀，目前發病機理尚不明確，可能與代謝紊亂、氧化應激反應、神經因子缺乏等因素密切相關[8]，在藥物治療上主要以對因治療(如抗氧化劑、醛糖還原酶抑制劑、AGEs抑制劑等)和對癥治療(如抗驚厥藥、三環類抗抑郁藥及阿片類止痛藥等)為主，但治療效果不盡滿意[9，10]?！饵S帝內經·靈樞》：“血脈不行，轉而為熱……故為消癉”，《黃帝內經·素問》：“消癉仆擊，偏枯痿厥……肥貴人膏粱之疾也”，糖尿病下肢周圍神經病變證見肢體偏枯、麻木等，當屬中醫學“消渴”兼癥、“痹癥”“痿證”范疇，平素嗜食肥甘厚味，素體陰虛，加之情志不暢、外邪入侵，氣陰兩虛又極易造成肺、脾、腎等臟器損傷，肺、脾、腎功能失調為實證，氣虛則血行推動無力，陰虛則脈道艱澀不行，氣陰兩虛可致脈絡瘀阻不通；病程日久，肺燥傷陰，脾胃郁熱則傷陰耗氣，陰損及陽，陽虛寒凝，凝滯血液，瘀血痹阻機體的四肢肌肉、關節、筋脈則發為痹癥，氣血不通則痛，肌肉不榮則萎，筋脈失養則麻，出現肢體疼痛、麻木等癥狀[11]?！把搫t麻”“氣虛則木”“血瘀不通則痛”，故瘀血痹阻為標，氣陰兩虛為本，治療上常將益氣養陰與活血通絡結合運用，標本兼治[12]。

甲鈷胺是目前臨床上治療糖尿病周圍神經病變的常用藥物之一，通過促進神經細胞內核酸、磷脂、蛋白質合成及卵磷脂、乙酞膽堿的合成，促使受損神經髓鞘和軸突修復再生，達到提高神經傳導速度、恢復神經功能的目的[13]，但在臨床上往往達不到理想療效。我們采用補瀉同施、調節平衡法治療：1)內服中藥黃地吉仙湯(適用于糖尿病及糖尿病并發癥之氣陰兩虛、肺燥腎虛、脾胃郁熱、血瘀阻絡諸證)[14],方中太子參、黃芪補氣健脾，山萸肉、菟絲子補益肝腎，生地黃養陰生津，共為君藥；石膏、知母、黃連、玄參、桑白皮、桔梗清肺胃郁熱，丹參、土鱉蟲活血通絡、化瘀止痛共為臣藥；黃連為苦寒之品，佐仙鶴草以防氣陰耗散，保護脾胃功能；甘草甘緩止痛、清熱解毒、調和諸藥為使藥。全方補中有瀉、瀉中有補，既調節了腎、脾、肺等臟腑功能，也使氣血陰陽得以平衡，共奏益氣養陰，潤肺清胃，活血化瘀、通絡止痛之效。藥理研究顯示：黃芪抗氧化、清除氧自由基作用明顯[15]；丹參可抗血小板聚集，改善血液循環，減少神經元損傷并清除氧自由基，促進損傷神經細胞的恢復[16]；土鱉蟲可降低全血黏度，抑制血小板的聚集及血栓形成，并能改善血管內皮細胞及促進纖溶[17，18]；2)外用我科自制溫通泡浴散中藥足浴，方中黃芪補中益氣、健脾利水；桂枝、細辛、白芍溫經通脈、緩急止痛；川芎、紅花行氣活血、通絡止痛；羌活、透骨草、伸筋草舒筋活血、強筋健骨。全方具有舒筋活血、溫經通脈、強筋壯骨、通絡止痛之效[19]。通過內外合治，機體血液循環及瘀血痹阻情況得以改善，增加了下肢感覺、運動神經的傳導速度，同時減輕和緩解肢體局部麻木、疼痛等癥狀，有效提高了臨床療效。治療上具有以下特點：1) “補瀉同施、調節平衡”的治療思路，強調整體觀念，內外兼治、補瀉同施、整體與局部相結合，注重調節氣血、陰陽、臟腑功能，達到標本兼治；2)操作簡單方便，患者依從性高；3)藥物直達病所，療效確切；4)使用安全，無不良事件發生。

研究結果顯示：補瀉同施、調節平衡法內外合治治療糖尿病下肢周圍神經病變，在治療有效率、神經傳導速度、TCSS評分上優于甲鈷胺組，可作為臨床的一種治療方法。糖尿病周圍下肢神經病變發病率高、危害大，且損傷的周圍神經難以逆轉[20，21]，因此，如何早期預防及治療，積極減少、避免患者肢體傷殘和提高患者的生活質量，體現中醫治未病優勢，是我們下一步努力的方向。