李祥舒主任醫師應用加味苓桂術甘湯治療良性發作性位置性眩暈的臨床觀察

王 娟 齊錫友 謝春榮 李祥舒

眩暈是神經內科的常見疾病，主要分為周圍性眩暈及中樞性眩暈。良性發作性位置性眩暈(BPPV)是一常見的內耳機械性疾患，屬于周圍性眩暈，占所有眩暈癥的20%，也是約半數耳源性眩暈癥的原因[1，2]。隨著BPPV病因和病理生理機制的明確，和眼震電圖以及手法復位的普及，其治療及診斷有了很大提高。但多數患者復位后仍有頭部昏沉感，且癥狀常在1年內復發。此病雖然為耳科疾病，但于我院均在神經內科就診。現將2015—2016年間我科門診診治的30例患者為研究對象，探究苓桂術甘湯對于BPPV患者復位成功率、復位后頭部昏沉感以及復發率的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2015—2016年間我科門診診治的30例證屬痰濁中阻型BPPV患者。按照隨機數表法分為中藥組(15例)和西藥組(15例)。中藥組男5例，女10例，年齡18～77歲，平均(40.90±7.34)歲，其中合并高血壓5例、糖尿病4例、冠心病5例；西藥組男4例，女11例，年齡18～80歲，平均(42.12±8.84)歲，其中合并高血壓6例、糖尿病4例、冠心病3例；2組性別、年齡等一般資料比較無統計學意義(P>0.05)，具備可比性。

1.2納入標準年齡18～80歲,并符合中西醫診斷標準。西醫診斷標準：BPPV診斷符合中華醫學會耳鼻咽喉科分會 2006年發布的《良性陣發性位置性眩暈的診斷依據和療效評估》[3]。定義為頭部運動到某一特定位置時誘發的短暫的眩暈，是一種具有自限性的周圍性前庭疾病。可為原發性，也可為繼發性。具體臨床癥狀為：1)頭部運動到某一特定位置出現短暫眩暈的病史。2)眼震電圖檢查Dix Hallpike試驗可見垂直扭轉性眼震或Roll-Test試驗可見水平向地性或離地性眼震。管結石癥眼震持續時間<1 min，嵴帽結石癥≥1 min，且具有短潛伏期(<30 s)和疲勞性。3)對患者進行常規的耳科、神經學等相關檢查，頭顱CT及頸椎片等，以排除其他病因引起的眩暈。中醫診斷標準：參照中華中醫藥學會發布的《中醫內科常見病診療指南—中醫病證部分》(2008年)及《中醫內科學》(陳湘君主編，第一版，上海科學技術出版社，2004年)。具體臨床癥狀為：1)頭暈、眼花，輕則閉目即止，重者如坐舟船，旋轉不定，不能站立，甚則突然昏倒。2)可伴惡心、嘔吐、汗出、面色蒼白、耳鳴耳聾等。3)起病較急，常反復發作，或漸進加重。4)伴隨癥狀可有頭重如蒙、胸悶惡心、食少多寐等，舌質淡胖，或邊有齒痕，苔白膩，脈滑。

1.3排除標準1)嚴重頸椎病及腰椎病不能耐受檢查者。2)中樞性疾病引起眩暈者：后循環腦梗死、顱內占位、基底動脈擴張延長綜合征等。3)嚴重心肺疾病造成心肺功能不全者：Ⅱ型呼吸衰竭、心功能Ⅳ級等。4)聽力障礙及精神障礙者：影響對話交流。5)眼科疾病影響觀察眼震方向者等。

1.4治療方法2組均給以手法復位，前、后半規管予采用改良Epley手法，水平半規管者采用Barbecue手法。西藥組患者給予藥物甲磺酸倍他司汀片(國藥準字H20040130，衛才藥業有限公司)6 mg每日3次，飯后口服，手法復位后口服2周。中藥組患者給予加味苓桂術甘湯治療，處方：茯苓30 g，桂枝15 g，生白術10 g，澤瀉15 g，冬瓜皮10 g，益母草30 g，黨參20 g，山藥20 g，炙甘草10 g。制成一方顆粒，開水150 ml沖服，早晚各1次，連續服用2周。

1.5療效評定良性發作性位置性眩暈的治療療效：痊愈：變換體位時眩暈消失，無頭部昏沉感及不平衡感；有效：變換體位時眩暈消失，有頭部昏沉感及不平衡感；無效：治療后癥狀無改善，變位誘發試驗陽性。復發評定：1年內的復發人次。

2 結果

2.12組患者的療效比較中藥組和西藥組良性發作性位置性眩暈的治療的痊愈率分別為80.00%、46.67%，總有效率分別為100.00%、86.67%，比較有差異(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較 (例，%)

2.22組患者治療復發率比較2組良性發作性位置性眩暈的治療的總復發率分別為0、26.67%。見表2。

表2 2組患者治療復發率比較 (例，%)

3 討論

BPPV于1921年由Barany首次提出后，有很多的類似報道。Dix和Hallpike于1952年提出手法測試方法，為診斷BPPV提供了有力依據[4]。經歷了數十年，其發生機制仍不是很清楚，目前公認的學說包括以下兩種：1)管結石癥：橢圓囊囊斑上的耳石顆粒脫落后進入半規管管腔，當頭位相對于重力方向改變時，耳石顆粒受重力作用相對半規管管壁發生位移，引起內淋巴流動，導致壺腹嵴嵴帽偏移，從而出現相應的體征和癥狀。2)嵴帽結石癥：橢圓囊囊斑上的耳石顆粒脫落后黏附于壺腹嵴嵴帽，導致嵴帽相對于內淋巴的密度改變，使其對重力敏感，從而出現相應的癥狀及體征。近年來國內外有關BPPV復位研究越來越多，且逐漸興起針對復位后殘余頭暈的重視，2015年巴拉尼協會在BPPV的診斷標準的注釋與評論中提到，BPPV患者除可表現為發作性位置性眩暈外，也可表現為持續時間較長的輕微不穩感，甚至在BPPV得到成功的復位治療之后，但并無相關有效藥物的提出與研究。利用中醫學提高復位成功率和對復位后殘余頭暈的文獻也相對較少，而殘余頭暈癥狀在臨床實際工作中極其常見。部分學者認為與眩暈后的急性心理應激狀態有關，即為一種焦慮狀態[5,6]；也有學者提出部分耳石未能完全復位．可能導致輕微的眩暈，但不足以引起眼球震顫[7]。中醫學關于眩暈的理論眾多，虛者多為脾胃虛弱、肝腎不足等，實者可見于痰濁、肝陽、瘀血、水飲等。其西醫發病機制——內耳淋巴液的異常變化，與中醫的水飲類似。《靈樞》謂心包絡之脈動則病胸脅支滿者，謂痰飲積于心包，其病則必若是也。目眩者，痰飲阻其胸中之陽，不能布精于上也。仲景云：“病痰飲者，當以溫藥和之。”《傷寒論》原文云：“傷寒，若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發汗則動經，身為陣陣搖者，茯苓桂枝白術甘草湯主之”。本研究擇選證屬痰濁中阻的BPPV患者，手法復位聯合加味苓桂術甘湯口服治療。茯苓淡滲，逐飲出下竅，因利而去，故用以為君。桂枝通陽輸水走皮毛，使邪從汗而解，故以為臣。白術燥濕，佐茯苓消痰以除支滿。甘草補中，佐桂枝建土以制水邪也。”黨參甘、平，歸脾、肺經，山藥甘、平，歸肺脾腎三經，助茯苓、白術補益脾腎之氣，冬瓜皮、澤瀉利水滲濕，去皮里膜外之水濕，益母草活血、利水，祛除內耳淋巴水腫。現代藥理研究顯示，白術含揮發油，油中主成分為蒼術酮，白術內酯A、B等，具有強壯、利尿、抗血凝等作用；桂枝含有揮發油-桂枝油，有健脾、利尿的作用；澤瀉主要含有三萜類化合物、揮發油、生物堿、天門冬素樹脂等，具有顯著的利尿作用，能增加尿量、尿素與氯化物的排泄。諸藥合之，共湊振奮脾陽、化痰祛濁止暈之效。結果顯示，李祥舒主任醫師驗方——加味苓桂術甘湯治療良性陣發性位置性眩暈，能夠有效提高手法復位的成功率，減少后遺頭昏沉感癥狀，并顯著降低1年內復發率。但本研究的樣本數量較小，尚需進一步擴大樣本量研究。