神經(jīng)內(nèi)鏡清除血腫及三腦室底造瘺治療腦室出血的療效分析

趙重慶

鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院，河南 鄭州 450007

腦室出血是臨床常見的神經(jīng)科急危重癥，起病急、進展快，容易發(fā)生顱內(nèi)高壓、腦積水和腦血管痙攣等并發(fā)癥，病死率高[1-3]。快速清除腦室內(nèi)血腫是治療腦室出血的根本措施[4]，常用治療方法是側(cè)腦室鉆孔外引流術(shù)，術(shù)后腦室內(nèi)注射尿激酶等溶解血腫，持續(xù)引流腦室內(nèi)積血，可較快緩解顱內(nèi)壓增高，但腦室內(nèi)血腫仍需較長時間才能清除，不利于患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，反復(fù)注藥、持續(xù)引流會增加感染的風(fēng)險。本文通過分析神經(jīng)內(nèi)鏡清除血腫及三腦室底造瘺治療腦室出血前后2組的術(shù)后8 h血腫清除情況、注射尿激酶次數(shù)、拔管時間、術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生率、術(shù)后腦積水率、術(shù)后6個月患者神經(jīng)功能恢復(fù)的狀況(mRS)等，認(rèn)為應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡清除血腫及三腦室底造瘺治療腦室出血可取得更好的效果。

1 資料與方法

1．1臨床資料選取 2016-06-2017-06在鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院診治的腦室出血患者 63例為研究對象，其中鉆孔組(腦室鉆孔外引流組)30例，內(nèi)鏡組(使用神經(jīng)內(nèi)鏡治療)33例，排除有外傷史、嚴(yán)重肝腎功能不足、免疫類疾病以及血液類疾病等，所有患者均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：有高血壓病史，發(fā)病前無外傷史；出血位于腦室系統(tǒng)內(nèi)；發(fā)病24 h內(nèi)。所有患者均經(jīng)頭顱CT掃描，且幕上腦實質(zhì)內(nèi)血腫量>20 mL或幕下小腦血腫量>10 mL者不納入本研究。1982年由GRAEB等提出Graeb腦室內(nèi)出血評分，主要用于CT影像學(xué)上對腦室內(nèi)出血量進行測評，是一種便捷的臨床測評方式[5-6]。Graeb腦室內(nèi)出血評分方法如下：側(cè)腦室：1分：出現(xiàn)血跡或輕度出血；2分：一半以下的腦室內(nèi)充血；3分：一半以上的腦室內(nèi)充血；4分：全腦室充血膨脹。第三或第四腦室：1分：腦室內(nèi)出血，但腦室未膨脹；2分：全腦室充血膨脹。Graeb總分=左側(cè)腦室評分+右側(cè)腦室評分+第三腦室評分+第四腦室評分 (最高12分)。2組病例一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

1．2方法鉆孔組行側(cè)腦室鉆孔外引流術(shù)。在冠狀縫前2.5 cm，中線旁邊開 2.5 cm做長約3 cm切口，鉆孔后十字切開硬膜，行雙側(cè)側(cè)腦室額角穿刺，穿刺成功見有血性腦脊液流出后引流管再置入顱內(nèi) 1 cm，另做切口固定引流管，連接引流裝置。為避免出血增加，術(shù)中不常規(guī)抽吸血腫。術(shù)后8 h復(fù)查頭顱CT，向引流管內(nèi)注入尿激酶5萬U (加生理鹽水5 mL)，夾閉4 h后開放，2次/d，根據(jù)引流情況及時復(fù)查頭顱CT，腦脊液循環(huán)通暢后拔管，拔管后行腰大池持續(xù)引流至腦脊液清亮。

內(nèi)鏡組應(yīng)用腦室鏡清除血腫+三腦室底造瘺術(shù)。在冠狀縫前2.5 cm，中線旁邊開 2.5 cm做長約3 cm切口，鉆孔后形成直徑為 2 cm 骨窗，十字切開硬膜，向側(cè)腦室放置腦室鏡，清除一側(cè)側(cè)腦室血腫，行透明隔造瘺，清除對側(cè)側(cè)腦室血腫。經(jīng)過腦室孔進入第三腦室清除血腫。找到乳頭體，行三腦室底造瘺。放置引流管，另做切口固定引流管，連接引流裝置。術(shù)后8 h復(fù)查頭顱CT，根據(jù)復(fù)查結(jié)果選擇相應(yīng)的處理措施，血腫殘余較多或?qū)堋⑺哪X室不通，且無明顯出血者向引流管內(nèi)注入尿激酶 5萬U (加生理鹽水5 mL)，夾閉4 h后開放，2次/d，根據(jù)引流情況及時復(fù)查頭顱CT，腦脊液通暢后拔管，拔管后行腰大池持續(xù)引流至腦脊液清亮。

1．3觀察指標(biāo)分別對比2組術(shù)后8 h CT的Graeb評分、注射尿激酶次數(shù)、拔管時間、術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生率、術(shù)后腦積水率、術(shù)后6個月患者的神經(jīng)功能恢復(fù)的狀況(mRS)。

1．4統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 22.0進行數(shù)據(jù)分析，術(shù)后8 h Graeb評分、術(shù)后6月mRS采用兩獨立樣本t檢驗，注藥次數(shù)、拔管時間采用兩獨立樣本秩和檢驗，腦積水和顱內(nèi)感染率采用Fisher確切概率法分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2組血腫清除情況、尿激酶注射次數(shù)、拔管時間比較術(shù)后8 h復(fù)查頭顱CT，行Graeb評分，了解患者術(shù)后血腫消除情況，結(jié)果表明內(nèi)鏡組術(shù)后8 h Graeb評分、注藥次數(shù)、拔管時間均明顯優(yōu)于鉆孔組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2．2腦積水以及顱內(nèi)感染發(fā)生率術(shù)后內(nèi)鏡組發(fā)生顱內(nèi)感染1例(3.03%)，鉆孔組5例(16.67%)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。內(nèi)鏡組出現(xiàn)腦積水1例(3.03%)，鉆孔組 6例(20%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2．3 2組術(shù)后6個月改良RANKIN量表(mRS)評分比較內(nèi)鏡組術(shù)后6個月mRS評分(2.45±1.438)分，鉆孔組為(3.5±1.432)分，內(nèi)鏡組優(yōu)于鉆孔組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 2組一般資料

表2 2組血腫清除情況、尿激酶注射次數(shù)、拔管時間比較

3 討論

腦出血在腦卒中各亞型中發(fā)病率僅次于缺血性腦卒中，居第2位[1，2]。腦室出血可見于45% 的自發(fā)性腦出血患者，可以是原發(fā)性或繼發(fā)性，原發(fā)性腦室出血指出血來源于腦室脈絡(luò)叢、腦室內(nèi)和腦室壁以及腦室旁區(qū)的血管 (室管膜下區(qū)1.5cm以內(nèi))的一類腦室出血類型。腦室出血發(fā)病急，變化快，致死致殘率高，病死率高達50%～80%[3，4]。

腦室內(nèi)大量積血壓迫深部結(jié)構(gòu)，產(chǎn)生占位效應(yīng)；室間孔、導(dǎo)水管、第四腦室梗阻造成腦脊液循環(huán)障礙，形成急性梗阻性腦積水，顱內(nèi)壓急劇升高，嚴(yán)重時引發(fā)腦疝，危及生命[7]。腦室內(nèi)積血會釋放凝血酶、細(xì)胞因子、血細(xì)胞崩解產(chǎn)物等多種毒性物質(zhì)，對腦組織造成繼發(fā)性損害，導(dǎo)致下丘腦功能紊亂，出現(xiàn)糖代謝紊亂、中樞性高熱、應(yīng)激性潰瘍、心肌缺血、心律失常；自由基、內(nèi)皮素、兒茶酚胺同舒血管遞質(zhì)比例失調(diào)導(dǎo)致腦血管痙攣，腦缺血缺氧，甚至腦梗死等[7-11]。

在腦室出血后期形成的腦積水多為交通性腦積水，腦積水的發(fā)生率與腦室出血的量正相關(guān)[12-15]。隨著對腦脊液循環(huán)動力學(xué)認(rèn)識的深入，發(fā)現(xiàn)第三腦室底造瘺術(shù)可借助基底動脈的搏動改變腦脊液循環(huán)動力，改善腦組織順應(yīng)性，對于腦脊液循環(huán)動力障礙導(dǎo)致的正常壓力腦積水和交通性腦積水具有良好治療效果[15-16]，據(jù)相關(guān)報道，第三腦室底造瘺術(shù)治療交通性腦積水術(shù)后癥狀改善率達66.5%，其中步態(tài)不穩(wěn)的改善率高達75%[17-20]。本文結(jié)果顯示，在內(nèi)鏡治療腦室出血時行三腦室底造瘺后腦積水的發(fā)生率較鉆孔組下降，說明此方法可以減少腦室出血后腦積水的發(fā)生，避免再次手術(shù)和植入腦室腹腔分流管，減少治療周期及費用。

神經(jīng)內(nèi)鏡有側(cè)方視角，可擴大手術(shù)視野，近距離照明，清晰度明顯增加，利于辨認(rèn)病變周圍重要的神經(jīng)和血管結(jié)構(gòu)，增加手術(shù)操作的精確性和安全性[21-22]。神經(jīng)內(nèi)鏡可通過狹長的腔隙和孔道進行操作，減少對腦組織的牽拉及神經(jīng)、血管的損傷，手術(shù)創(chuàng)傷小[23-25]。使用神經(jīng)內(nèi)鏡可快速清除腦室內(nèi)血腫，減輕血腫壓迫，消除室間孔梗阻[26]，恢復(fù)腦脊液循環(huán)通暢，利于患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)，早期清醒可減少肺部感染、下肢靜脈血栓形成等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。本文結(jié)果顯示在血腫清除率、尿激酶注射次數(shù)、拔管時間方面內(nèi)鏡組均具有明顯優(yōu)勢。

術(shù)后繼發(fā)顱內(nèi)感染是腦室外引流嚴(yán)重并發(fā)癥之一，明顯增加病死率，即使感染控制，致殘率及遠(yuǎn)期腦積水的發(fā)生率亦明顯增高，導(dǎo)致患者預(yù)后明顯不佳[27-28]。腦室出血外引流后顱內(nèi)感染文獻報道發(fā)生率2%～27%[29-30]。腦室炎與原發(fā)疾病明顯相關(guān)，可能與腦室出血后引流時間長、反復(fù)向腦室內(nèi)注射尿激酶、腦室內(nèi)積血成為細(xì)菌良好的培養(yǎng)基有關(guān)[31-32]。有學(xué)者認(rèn)為腦室炎與導(dǎo)管放置時間有關(guān)，導(dǎo)管放置>5 d明顯增加感染風(fēng)險，在9～11 d感染達高峰[33-35]。腦室內(nèi)注藥可能是細(xì)菌進入顱內(nèi)的一個途徑，反復(fù)注射可能增加顱內(nèi)感染的發(fā)生。本文結(jié)果顯示，2組顱內(nèi)感染率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與樣本量較小有關(guān)。內(nèi)鏡組顱內(nèi)感染率低，可能與腦室引流管放置時間明顯縮短和腦室內(nèi)注藥次數(shù)明顯減少有關(guān)。嚴(yán)格的無菌操作是避免顱內(nèi)感染的關(guān)鍵[36]。

本文通過對2組病人術(shù)后6個月的mRS分析，內(nèi)鏡組術(shù)后mRS較鉆孔組明顯降低，說明應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡清除腦室血腫+三腦室底造瘺能夠改善患者的預(yù)后、提高患者生活質(zhì)量，與文獻報道一致[37-38]。

應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡清除腦室血腫+三腦室底造瘺術(shù)治療腦室出血能夠快速清除腦室血腫，減少尿激酶腦室內(nèi)注射次數(shù)、縮短拔管時間、減少術(shù)后顱內(nèi)感染及腦積水的發(fā)生，能夠改善患者預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量。