氯吡格雷聯合拜阿司匹林對腦梗死的療效及與FⅫ基因46C/T多態性分布的相關性分析

常 升 劉少華 李艷敏 阮 麗

鄭州市惠濟區人民醫院神經內科，河南 鄭州 450000

腦梗死又稱缺血性腦卒中，是由于腦部血液供應障礙、缺血、缺氧引起的腦部組織發生缺氧、缺血性壞死或軟化[1-2]。腦梗死常包括腦血栓形成、腔隙性梗死和腦栓塞三種不同類型，占全部腦卒中的80.0%。目前，臨床上對于腦梗死發病機制尚不完全知曉，普遍認為與糖尿病、肥胖、心律失常、休克等有關，臨床多表現為猝然昏倒、不省人事、半身不遂及言語障礙等，嚴重者將威脅其生命。國內研究表明，腦梗死的發生、發展與血液成分變化、凝血功能異常有關。FXII第一外顯子5’非翻譯區46位點堿基上存在C-T置換，導致基因呈多態性，引起肝臟內翻譯效率及FXII血漿水平降低，影響血液凝固活性狀態[3-9]。研究表明，應用氯吡格雷聯合拜阿司匹林有助于改善腦梗死患者的生活質量，但其與FXII基因46C/T多態性的相關性研究相對較少。本研究探討腦梗死應用氯吡格雷聯合拜阿司匹林的臨床效果及與FXII基因46C/T多態性的相關性。

1 資料與方法

1．1臨床資料選擇2017-05—2018-06入院治療的腦梗死患者120例，根據治療方法分為對照組、觀察組和空白對照組。對照組60例，男34例，女26例，年齡45～78(56.31±4.69)歲，病程6～70(43.81±5.77)h，格拉斯哥昏迷評分12～1 513.43±0.59)分。肌力：Ⅰ級37例，Ⅱ級23例。觀察組60例，男35例，女25例，年齡44～7 956.20±4.71)歲，病程6～71(44.06±5.72)h，格拉斯哥昏迷評分12～15(13.37±0.61)分。肌力：Ⅰ級38例，Ⅱ級22例。空白對照組60例(健康體檢者)，男32例，女28例，年齡42～76(55.12±4.68)歲。本研究在醫院倫理委員會監督、批準下完成，2組性別、年齡、病程、格拉斯哥昏迷評分及肌力比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2納入與排除標準納入標準：(1)符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》中腦梗死臨床診斷標準；(2)均經計算機斷層掃描、磁共振成像掃描確診；(3)符合氯吡格雷、拜阿司匹林治療適應證者。

排除標準：(1)合并慢性阻塞性肺疾病、高血壓、糖尿病等慢性疾病者；(2)合并藥物過敏史、免疫抑制藥物治療者；(3)合并凝血功能異常、出血疾病者或近期外科手術者。

1．3方法(1)基因多態性測定。①標本采集。觀察組與對照組入院后日次早晨空腹取靜脈血5 mL，空白對照組體檢當天空腹取靜脈血5 mL，放置在0.109 mol/L枸櫞酸鈉抗凝劑的真空管中，10 min離心，速度3 000 r/min，血清分離完畢后放置在-70 ℃冰箱中，備用。②檢測方法。采用直接測序法檢測觀察組、對照組、空白對照組FXII基因啟動區46位堿基多態性；采用一期凝固法測定血漿凝血因子XII活性(FXII：C)。所需引物由上海生工生物工程有限公司合成：上游引物5’-AGGCAGCTTGACCAATC-3’，下游引物：5’-GAGGAGCCAGGCGACTTA-3’，結合每一份標本設定PCR參數：溫度為95 ℃下進行5 min預變性，95 ℃ 30 s、64 ℃下30 s退火，72 ℃ 30 s延伸，連續進行30個循環，最后在72 ℃進行10 min延伸。最終獲得594bp產物，采用Chromas軟件對最終產物進行測序，確定第46位堿基多態性。有關操作嚴格遵循儀器操作說明書完成。(2)治療方法。2組2組均給予降低血壓、降糖降脂、腦保護等基礎治療。對照組：采用奧扎格雷鈉、低分子肝素鈉、拜阿司匹林治療。取奧扎格雷鈉(長春遠大國奧制藥有限公司，國藥準字H20044704)80 mg混合250 mL濃度為0.9%氯化鈉注射液，1次/d；皮下注射低分子肝素鈉(吉林華康藥業股份有限公司，國藥準字H20010233)60 000 U，2次/d；每天口服拜阿司匹林(四川廣元蓉成制藥有限公司，國藥準字H51021360)300 mg，2次/d，并且以拜阿司匹林100 mg維持，2次/d。觀察組在對照組基礎上聯合氯吡格雷治療，每天口服氯吡格雷(四川青木制藥有限公司，國藥準字H20103599)75 mg，2次/d，2組均連續治療14 d，治療完畢后對效果進行評估，空白對照組應用安慰劑。

1．4觀察指標(1)FXII基因46C/T多態性頻數：記錄并統計腦梗死患者及空白對照組FXII基因46C/T多態性頻數。(2)血漿FXII：C水平：記錄并統計腦梗死患者與空白對照組患者46T/T、46C/T、46C/C和總體平均水平。(3)NIHSS、Barthel指數及ADL評分：采用美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS，總分42分，分值越高，治療效果越差)量表評分對2組治療前、治療后14 d神經缺損進行評估；采用Barthel指數對2組治療前、治療后14 d日常生活能力進行評估，總分100分，分值越高，治療效果越理想；采用日?；顒幽芰θ睋p評分(ADL)對2組治療前、治療后14 d生活質量進行評估，總分100分，分值越高，治療效果越理想。

2 結果

2．1 2組FXII基因46C/T多態性頻數比較觀察組與對照組FXII基因46T/T、46C/T、C/C型分布頻率，高于空白對照組(P<0.05)；觀察組與對照組46T/T、46C/T、C/C多態性、T等位基因與C等位基因，均高于空白對照組(P<0.05)。見表1。

2．2觀察組、對照組與空白對照組血漿FXII：C水平比較觀察組、對照組46T/T、46C/T、46C/C級總體水平，均低于對照組(P<0.05)。見表2。

2．3觀察組與對照組NIHSS、Barthel指數及ADL評分比較觀察組與對照組治療后14 d NIHSS評分，低于治療前(P<0.05)；觀察組與對照組治療后14 d Barthel指數及ADL評分，均高于治療前(P<0.05)；觀察組治療后14 d NIHSS評分，低于對照組(P<0.05)；觀察組治療后14 d Barthel指數及ADL評分，均高于對照組(P<0.05)。見表3。

3 討論

腦梗死又稱缺血性腦卒中，動脈粥樣硬化為缺血性腦血管病發生的重要基礎病因，由于動脈自身閉塞或栓塞，誘發局部腦實質血液供應障礙，缺血缺氧后腦組織壞死，導致相對應的神經功能缺失[10-12]。腦梗死腦血栓時由于動脈狹窄引起，管腔中形成血栓引起阻塞；而后者則是由于血流中栓子異常引起，導致凝血因子活性發生變化形成[13-15]。FXII能激活機體內源性凝血途徑及纖溶系統，從而影響機體凝血系統、凝血機制。本研究中，觀察組與對照組FXII基因46C/T、C/C型分布頻率，高于空白對照組(P<0.05)；觀察組與對照組46T/T多態性、T等位基因與C等位基因，均高于空白對照組(P<0.05)。由此看出，FXIIC46T基因多態性能參與腦梗死的發生、發展。國內研究表明，FXII基因C/T多態性與腦梗死的發生、發展有關，存在緊密的相關性[16-17]。國內外學者對缺血性腦卒中患者205例作為對象，研究FXII基因C/T多態性，結果表明，46T/T基因型缺損是可能引起缺血性腦卒中的主要原因[18-20]。本研究中觀察組、對照組46T/T、46C/T、46C/C級總體水平均低于對照組(P<0.05)，提示46T/T或T等位基因與低水平FXII：C相關性有關，均為腦梗死的易感基因。

表1 2組FXII基因46C/T多態性頻數比較 [n(%)]

表2 觀察組、對照組與空白對照組血漿FXII：C水平比較

表3 觀察組與對照組NIHSS、Barthel指數及ADL評分比較分)

為降低臨床病死率，提高腦梗死患者預后，積極采取有效的措施治療對改善患者預后具有重要的意義。近年來，氯吡格雷聯合阿司匹林在腦梗死患者中得到應用，且效果理想[21-22]。本研究中觀察組治療后14 d NIHSS評分，低于對照組(P<0.05)；觀察組治療后14 d Barthel指數及ADL評分均高于對照組(P<0.05)，提示氯吡格雷屬于是一類二磷腺苷受體拮抗劑，能與二磷酸腺苷及其受體相互結合，氯吡格雷聯合拜阿司匹林用于腦梗死患者能減輕神經損傷，提高患者生活質量，能干擾其轉化過程，抑制血小板激活途徑，能發揮良好的治療效果[23-24]。拜阿司匹林也是腦梗死患者中常用的治療藥物，藥物能對花生四烯酸向血栓素A2轉化途徑，產生相應的抑制作用，能影響前列腺素、血栓素A2水平的釋放，阻止血小板聚集及釋放。臨床上將氯吡格雷聯合拜阿司匹林用于腦梗死患者中效果理想，能發揮不同治療藥物優勢，達到優勢互補，有助于提高臨床效果，減少神經缺損，提高患者生活質量[25-27]。

腦梗死患者FXII基因46C/T多態性能引起FXII血漿水平降低[28-31]，且46T/T或T等位基因為易感因素，加強氯吡格雷聯合拜阿司匹林治療有助于減少神經損傷，提高患者日常生活能力。