血液透析與血液灌流聯合治療尿毒癥腦病患者血清NSE及GFAP水平變化的研究

章 茵 張 鑫 劉 帆 郭秀明

尿毒癥腦病是腎內科常見的并發癥，又被稱為腎性腦病，可嚴重影響患者的健康和生活質量[1-2]。血液透析(hemodialysis，HDF)和血液灌流(hemoperfusion，HP)是臨床常用的尿毒癥腦病血液凈化方式，HDF是通過透析膜的作用，清除血液中無法透過透析膜的小分子毒性物質，從而達到治療的目的[3]。HP通過將血液引導灌流器后，由灌流器中的

吸附劑去除體內血液中的外源性藥物、毒素及代謝產物，從而清除血液中的有害物質，達到凈化血液的目的[4]。由于兩者單獨使用的效果不是十分理想，因此臨床逐漸將兩者聯合用于尿毒癥腦病的治療。本研究旨在探討HDF與HP聯合治療尿毒癥腦病患者的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采取回顧性研究方法，選取2015年3月至2017年5月在攀枝花市第二人民醫院進行HDF治療的80例尿毒癥腦病患者，根據治療方法的不同，將常規HDF治療的患者納入HDF組，HDF+HP治療的患者納入聯合組，每組40例。HDF組中男性22例，女性18例；年齡36～77歲，平均年齡(55.6±14.1)歲；透析時間(3.8±1.9)年；治療前患者的格拉斯哥昏迷(GCS)評分為(3.8±1.6)分，昏迷時間(9.2±2.0)h。聯合組中男性25例，女性15例；年齡42～79歲，平均年齡(57.0±12.8)歲；透析時間(4.0±1.5)年；治療前患者的GCS評分為(3.6±1.5)分，昏迷時間(8.8±1.5)h。兩組的年齡、性別、透析時間、GCS評分以及昏迷時間比較無差異，具有可比性；本研究實施前獲得患者家屬的知情同意及醫學倫理委員會的批準。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①透析治療時間＞6個月；②尿毒癥腦病的診斷標準參考人民衛生出版社《內科學》第8版中的標準：有中樞神經系統異常的癥狀體征，患者有嗜睡、朦朧及意識模糊，譫妄、幻覺、狂躁及木僵，理解判斷力、定向力及記憶力減退，睡眠障礙，撲擊樣震顫、驚厥、抽搐及昏迷等臨床癥狀表現；③昏迷時間＞6 h；④GCS評分＜7分。

(2)排除標準：①腦血管疾病、顱內占位病變導致的患者昏迷；②既往具有精神疾病、癡呆等病史；③使用藥物及創傷等因素導致的患者昏迷。

1.3 儀器設備

采用Fresenius 4008S型透析機(德國費森公司)；HA 330型血液灌流器(珠海健帆生物科技有限公司)。

1.4 治療方法

(1)HDF組。采用HDF治療。Fresenius 4008S型透析機，透析器均為Rexeed-15 L，透析膜面積1.5 m2，血管通路均選用動靜脈內瘺，置換液量應控制在50 ml/min左右，血流量應控制在200 mmol/L左右，透析液應控制在500 ml/min，當患者出現出血跡象時給予低分子肝素，肝素量為1.0 mg/kg，每小時增加5 mg。

(2)聯合組。在HDF組治療的基礎上聯合HP治療。采用HA 330型HP器進行聯合治療，血流量控制在200 ml/min左右，灌流時間3 h/次，2次/周。

1.5 檢測方法

采用比色法檢測血清血肌酐(serum creatinine，Scr)、尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、鉀離子、鈉離子及氯離子，試劑盒由上海海軍醫學院研究所提供；采用酶聯免疫法測定神經元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase，NSE)、神經膠質纖維酸性蛋白(glial fibrillary acidic protein，GFAP)，試劑盒由南京建成生物工程研究所購入；采用免疫比濁法檢測β2微球蛋白(β2-microglobulin，β2-MG)，相關儀器購自南京萊步科技鄭州有限公司，檢測試劑購自北京康佳宏原生物科技有限公司。

1.6 觀察指標

觀察對比兩組患者治療前后的Scr、BUN、β2-MG、鉀離子、鈉離子、氯離子、NSE、GFAP水平及GCS評分。

1.7 統計學方法

采用SPSS 16.0統計軟件進行數據分析，定量資料結果以均值±標準差(±s)表示，符合正態分布用t檢驗，計數資料采用百分率(%)表示，用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后腎功能指標比較

治療前聯合組與HDF組患者的Scr、BUN及β2-MG水平相比，差異無統計學意義(t=0.604，t=0.711，t=1.066；P＞0.05)；治療后聯合組患者的Scr、BUN及β2-MG顯著低于HDF組，差異有統計學意義(t=3.306，t=4.882，t=5.277；P＜0.05)，見表1。

表1 兩組尿毒癥腦病患者治療前后腎功能指標比較(±s)

表1 兩組尿毒癥腦病患者治療前后腎功能指標比較(±s)

注：表中HDF為血液透析；Scr為血肌酐；BUN為尿素氮；β2-MG為β2微球蛋白。

治療后Scr(μmol/L) BUN(mmol/L) β2-MG(mg/L)Scr(μmol/L) BUN(mmol/L) β2-MG(mg/L)聯合組 40 952.6±228.1 29.5±5.3 55.9±12.6 330.4±116.4 9.6±3.2 28.1±5.2 HDF組 40 920.8±242.7 28.6±6.0 52.7±14.2 419.8±125.3 13.8±4.4 34.6±5.8 t值 0.604 0.711 1.066 3.306 4.882 5.277 P值 0.548 0.479 0.29 0.001 0.001 0.001組別 例數 治療前

表2 兩組尿毒癥腦病患者治療前后電解質水平比較(±s)

表2 兩組尿毒癥腦病患者治療前后電解質水平比較(±s)

治療后鉀離子 氯離子 鈉離子 鉀離子 氯離子 鈉離子聯合組 40 5.41±0.77 91.8±6.4 145.6±13.0 4.13±0.53 82.1±4.7 124.8±8.5 HDF組 40 5.28±0.83 92.5±7.2 142.4±12.6 4.47±0.58 85.3±5.5 129.2±10.0 t值 0.726 0.460 1.118 2.737 2.797 2.120 P值 0.47 0.647 0.267 0.008 0.006 0.037組別 例數 治療前

表3 兩組尿毒癥腦病患者治療前后血清NSE和GFAP水平比較(±s)

表3 兩組尿毒癥腦病患者治療前后血清NSE和GFAP水平比較(±s)

注：表中NSE為神經元特異性烯醇化酶；GFAP為神經膠質纖維酸性蛋白。

組別 例數 治療前 治療后NSE(ng/ml) GFAP(ng/ml) NSE(ng/ml) GFAP(ng/ml)聯合組 40 23.4±4.2 9.58±1.77 11.8±2.7 5.53±0.92 HDF組 40 22.8±5.1 9.79±2.14 15.7±3.0 6.80±1.22 t值 0.574 0.478 6.111 5.257 P值 0.567 0.634 0.001 0.001

2.2 兩組患者治療前后電解質水平比較

治療前聯合組與HDF組患者的鉀離子、鈉離子和氯離子水平比較，差異無統計學意義(t=0.726，t=0.460，t=1.118；P＞0.05)；治療后聯合組患者的鉀離子、鈉離子和氯離子水平顯著低于HDF組，其差異有統計學意義(t=2.737，t=2.797，t=2.120；P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組患者治療前后血清NSE和GFAP水平比較

治療前聯合組與HDF組患者的血清NSE和GFAP水平比較，差異無統計學意義(t=0.574，t=0.478；P＞0.05)；治療后聯合組患者的血清NSE和GFAP水平顯著低于HDF組，其差異有統計學意義(t=6.111，t=5.257；P＜0.05)，見表3。

2.4 兩組患者治療前后GCS評分比較

治療前聯合組與HDF組患者的GCS評分差異無統計學意義(t=0.577，P＞0.05)；治療后兩組患者的GCS評分均較治療前顯著升高，其差異有統計學意義(t=-13.156，t=-12.254；P＜0.05)，且聯合組的GCS評分高于HDF組，其差異有統計學意義(t=2.380，P＜0.05)，見表4。

表4 兩組尿毒癥腦病患者治療前后GCS評分比較(分，±s)

表4 兩組尿毒癥腦病患者治療前后GCS評分比較(分，±s)

組別 例數 治療前 治療后 t值 P值定位裝置組 40 3.8±1.6 9.8±2.4 -13.156 0.000 克氏針組 40 3.6±1.5 8.6±2.1 -12.254 0.000 t值 0.577 2.380 P值 0.566 0.020

3 討論

尿毒癥腦病患者臨床表現為失眠、焦慮、抑郁等精神性癥狀，同時會出現記憶力衰退、無法集中注意力、嗜睡和精神錯亂等，嚴重情況下患者會出現撲翼樣震顫、四肢抽搐等，對患者的生活造成嚴重不變[5]。患者腦內的神經元同時發生病理性改變，皮質顆粒層的神經元染色質溶解，樹突變性呈珠串狀，細胞空泡變性；神經元皺縮或固縮，神經元細胞減少；腦白質區會出現脫髓鞘區；膠質細胞增生形成小膠質細胞結節[6-7]。目前臨床上尚未發現治療尿毒癥腦病的有效藥物，常用的治療方法為HDF和HP[8]。HDF通過透析器較小的膜孔，以及彌散的作用原理能夠清除血液中有毒性的小分子物質，但大分子物質的清除能力較弱[9]。

HP是將患者的循環血液從體內引到體外的灌流器中，通過其中的吸附劑的作用，清除體內外源性的有毒物質或多余的代謝產物，能有效清除大分子毒素、Scr、類毒素等和多種藥物等大分子物質，但對尿素、水、磷酸和電解質的清除能力較弱[10]。本研究結果顯示，Scr、BUN、β2-MG、血清NSE以及GFAP的水平在兩組治療后的水平均顯著低于治療前，且聯合組的水平明顯低于對照組。表明通過HDF與HP聯合使用，能夠顯著降低患者體內Scr、BUN、β2-MG、血清NSE以及GFAP的水平。HDF能夠清除小分子的Scr、BUN，HP能夠清除大分子的β2-MG、血清NSE及GFAP，兩者聯合使用能夠同時清除大分子和小分子對神經和腎臟功能產生毒害的物質，補充單獨使用某一血液凈化方法的缺陷，增強血液凈化作用。

烯醇化酶是在糖酵解過程中發揮重要作用的酶，且在神經元中廣泛存在，并調節神經元細胞的代謝功能，當大腦受到損傷時，烯醇化酶則會通過血腦屏障進入到腦脊液或血液中，引起外環境中NSE水平的升高[11]。β2－MG在體內的大量潴留會引起鉀離子、氯離子的轉運異常，損害神經細胞突出的功能，引起中樞神經系統及外周神經系統病變，同時通過影響神經信號的傳遞，導致神經功能異常[12]。

尿毒癥腦病患者可能由于甲狀旁素的表達水平升高，引起腦內環境中的鈣離子水平升高，抑制腦細胞內的酶功能的發揮，通過級聯反應，引起一系列的酶無法發揮功能，從而導致大腦神經元的損傷[13]。患者發生尿毒癥腦病時會引起腦內環境代謝的紊亂，鈉鉀泵的功能也受到影響，使大腦內的能量傳遞系統受到影響，因此神經遞質的作用降低，神經元之間的相互作用也隨之減弱，信號傳遞功能無法正常進行，導致大腦無法發揮正常的調控功能，引起患者的精神、情緒的變化[14-15]。

本研究結果顯示，兩組治療后血清中鉀離子、鈉離子和氯離子的水平都降低，且聯合組各離子的水平顯著低于HDF組，表明HDF+HP聯合使用能夠增強有毒物質的清除率，同時能夠清除血清中多余的離子，維持血液中各離子的平衡；此外，通過有毒物質的清除，恢復血清和腦內環境的穩態，可能通過腦內酶代謝系統功能的恢復，使各離子的水平降低，恢復了腦內電解質的平衡，使大腦內的神經調控功能得到恢復。

本研究中，治療后兩組患者的GCS評分較治療前均顯著升高，聯合組的GCS評分高于HDF組，表明通過治療清除體內有毒物質，改善體內的代謝功能和電解質平衡后，能夠使神經功能得到一定程度的恢復，兩者聯合使用能夠增強對神經的保護功能。

本研究通過HFF聯合HP治療尿毒癥腦病，表明兩者聯合使用能夠同時清除血液中大分子和小分子的有毒物質，改善患者的血液循環，起到保護神經、加速患者康復的作用，對臨床腎性腦病的治療具有一定的指導價值。