無痛胃鏡與普通胃鏡在高齡不穩定型心絞痛合并上消化道出血患者中的療效分析

張玉亮 張立冬 孫曉林

不穩定型心絞痛合并上消化道出血是消化內科醫生及心血管內科醫生面臨的越來越常見臨床問題，二者合并存在又互為因果，涉及多學科的交叉問題，處理十分棘手。上消化道出血的原因與患者行冠狀動脈支架置入術后抗凝、抗血小板藥物的使用有關，而高齡(＞80歲)也是患者術后出血的危險因素之一[1-2]。對于不穩定型心絞痛合并上消化道出血患者的診斷和治療，胃鏡是現今臨床應用最為頻繁的措施之一，但常規的胃鏡檢查會造成患者呼吸困難、心率加快及血壓上升，對維持患者循環系統的穩定非常不利，甚至會誘發不穩定心絞痛的發生，造成不良后果[3-4]。而無痛胃鏡檢查可以減輕患者的不良情緒，有利于穩定患者的循環系統，提高患者的耐受能力，從而增強了胃鏡檢查的安全性。本研究旨在比較分析行無痛胃鏡檢查和常規胃鏡檢查的不穩定型心絞痛合并上消化道出血的高齡患者的情況，探討對不穩定型心絞痛合并上消化道出血的高齡患者行胃鏡檢查的安全方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年2月至2017年10月在遼陽遼化醫院治療的106例不穩定型心絞痛合并上消化道出血的高齡患者，根據胃鏡檢查方式的不同將其分為對照組和觀察組，每組53例。對照組中男性32例，女性21例；年齡80～91歲，平均年齡(85.1±7.3)歲。觀察組中男性31例，女性22例；年齡80～91歲，平均年齡為(85.8±7.4)歲。觀察組采用無痛胃鏡檢查，對照組采用普通胃鏡檢查。兩組的年齡分布、性別分布等一般情況比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準： ①符合不穩定型心絞痛合并上消化道出血的診斷；②患者自愿接受相關檢查；③均簽署知情同意書；④患者均＞80歲。

(2)排除標準： ①有相關藥物使用禁忌證者；②有胃鏡檢查相關禁忌證者。

1.3 儀器設備與藥物

(1)儀器設備。采用EVIS LUCERA GIF-Q260J型電子胃鏡(日本奧林巴斯株式會社)。

(2)藥物。鹽酸利多卡因膠漿(濟川藥業集團有限公司，國藥準字H10880008)；右美托咪定(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H2013331)；舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054172)；丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，國藥準字H19990282)。

1.4 檢查方法

(1)對照組。采用普通胃鏡進行檢查，所有患者檢查當日均空腹，檢查前5 min口服鹽酸利多卡因膠漿，常規進鏡。

(2)觀察組。采用無痛胃鏡進行檢查，囑患者術前常規禁食水，靜脈推注0.3 μg/kg右美托咪定，5 min后為其靜脈推注0.1 μg/kg舒芬太尼，再過5 min后，靜脈推注1.5 mg/kg丙泊酚，待患者睫毛反射消失，即可開始胃鏡檢查，如若操作中患者發生體動，則可追加靜脈推注0.5 mg/kg丙泊酚[5]。

1.5 觀察指標

觀察兩組檢查前、中、后的收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)、心率(Heart rate，HR)、血氧飽和度(SpO2)等生命指標，觀察檢查過程中ST段壓低和心率失常出現情況，記錄兩組患者的不適情況及不良反應的發生。

1.6 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行數據統計分析，符合正態分布的計量資料以(±s)表示，采用配對t檢驗；計數資料(%)表示，采用秩和檢驗及x2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組生命體征指標比較

(1)檢查前兩組患者的生命體征SBP和DBP指標比較差異均無統計學意義(t=0.334，t=1.127；P＞0.05)；檢查中觀察組SBP明顯低于對照組，差異均有統計學意義(t=6.357，P＜0.05)；檢查后兩組患者的生命體征SBP和DBP比較指標差異均無統計學意義(t=0.155，t=0.627；P＞0.05)，見表1。

(2)檢查前兩組患者的生命體征HR和SpO2指標比較差異均無統計學意義(t=0.052，t=0.364；P＞0.05)；檢查中觀察組HR明顯低于對照組，差異有統計學意義(t=4.741，P＜0.05)；檢查后兩組患者的生命體征HR和SpO2指標比較，差異均無統計學意義(t=0.514，t=1.237；P＞0.05)，見表2。

表1 兩組老年不穩定型心絞痛合并上消化道出血患者檢查前后SBP和DBP比較(±s)

表1 兩組老年不穩定型心絞痛合并上消化道出血患者檢查前后SBP和DBP比較(±s)

注：表中SBP為收縮壓；DBP為舒張壓。

組別 例數 SBP(mmHg) DBP(mmHg)檢查前 檢查中 檢查后 檢查前 檢查中 檢查后對照組 53 114.66±14.21126.33±13.34117.31±11.24 69.96±8.02 71.36±8.44 69.24±8.35觀察組 53 113.77±13.23108.63±15.26116.95±12.66 70.64±7.88 68.85±10.08 70.23±7.89 t值 0.334 6.357 0.155 1.127 1.390 0.627 P值 0.739 0.000 0.877 0.262 0.168 0.532

表2 兩組老年不穩定型心絞痛合并上消化道出血患者檢查前后HR和SpO2比較(±s)

表2 兩組老年不穩定型心絞痛合并上消化道出血患者檢查前后HR和SpO2比較(±s)

注：表中HR為心率；SpO2為血氧飽和度。

組別 例數 HR(次/min) SpO2(%)檢查前 檢查中 檢查后 檢查前 檢查中 檢查后對照組 53 74.96±9.87 84.33±6.89 76.83±8.32 97.48±1.41 95.64±1.63 97.63±1.98觀察組 53 75.06±9.91 77.24±8.43 76.03±7.69 97.38±1.42 95.96±1.53 98.01±1.04 t值 0.052 4.741 0.514 0.364 1.024 1.237 P值 0.959 0.000 0.608 0.717 0.300 0.219

表3 兩組心電圖變化情況比較[例(%)]

表4 兩組老年不穩定型心絞痛合并上消化道出血患者不良反應情況比較(例)

2.2 兩組心電圖變化情況比較

檢查過程中，對照組出現ST段壓低24例(占45.28%)，明顯多于觀察組的7例(占13.21%)，對照組出現心率失常13例(占24.53%)，明顯多于觀察組的3例(占5.66%)，差異均有統計學意義(x2=13.176，x2=7.361；P＜0.05)，見表3。

2.3 兩組不良反應情況比較

觀察組在檢查中的不適情況低于對照組，差異有統計學意義(Z=-9.589，P＜0.05)。檢查后觀察組的困倦例數及頭暈例數均低于對照組，差異有統計學意義(x2=19.414，x2=6.989；P＜0.05)；觀察組咽喉不適例數與對照組比較，差異無統計學意義(x2=0.541，P＞0.05)，見表4。

3 討論

高齡不穩定型心絞痛患者在臨床上十分常見，而由于各種因素作用下而合并上消化道出血的情況也越來越多，針對此類患者，需要在術前行胃鏡檢查，以明確出血原因[6-7]。胃鏡是臨床上診治上消化道出血的常用檢查措施，但是常規胃鏡檢查的不適感較為強烈，會使患者承受較為強烈的痛苦，有患者會在接受內鏡檢查時出現不同程度的焦慮與緊張，對胃鏡檢查表現出抵觸情緒，甚至不配合[8]。有些患者在內鏡檢查時由于刺激而產生的惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等不良反應較多，在各種應激反應的作用下可能會誘發患者呼吸困難、心率加快及血壓上升，對維持患者循環系統的穩定非常不利[9-10]。有些患者甚至會誘發心腦血管意外，尤其是對伴有心臟疾病的高齡患者，胃鏡檢查的危險性更大[11-12]。

近年來，無痛胃鏡檢查在臨床上得到了許多臨床醫生及患者的推崇，其應用可以減少患者痛苦，提高患者對胃鏡檢查的耐受程度，消除患者的焦慮與緊張心理，提高患者循環系統的穩定性，減少患者困倦、頭暈等不良反應的發生，保證胃鏡檢查的安全性[13-14]。本研究采取的右美托咪定聯合丙泊酚和舒芬太尼的麻醉方法，是一種新型的靜脈麻醉方法，對心血管系統的影響較小，且能明顯減少丙泊酚的用量，是一種安全有效的麻醉方法[15]。

本研究對比分析了無痛胃鏡與普通胃鏡在高齡不穩定型心絞痛合并上消化道出血患者中的應用，其結果顯示，相較于對照組，觀察組檢查中的SBP及HR更為穩定；觀察組術中ST段壓低及心律失常等不良反應的發生率明顯降低；觀察組術中不適情況的發生明顯少于對照組，術后不良反應的發生也明顯降低。因此，無痛胃鏡檢查在高齡不穩定型心絞痛合并上消化道出血患者中的安全性更高。