實時三維超聲心動圖聯(lián)合右心聲學(xué)造影對成年人心臟卵圓孔未閉的診斷價值*

陸燕飛 宋海國* 蘇海慶 譚 臻 黃 蔚 楊立娟

心臟卵圓孔未閉(patent foramen ovale，PFO)作為一種隱匿性疾病，患者缺乏顯著的臨床表現(xiàn)，且因常規(guī)的心電圖及胸片檢查不易發(fā)現(xiàn)此疾病而導(dǎo)致臨床發(fā)現(xiàn)率低。有研究顯示，在成人所患的先天心臟異常中，PFO居于首位，同時研究也發(fā)現(xiàn)，腦卒中原因不明者與PFO存在高度關(guān)聯(lián)性[1]。常規(guī)心電圖及胸部X射線片對于PFO的診斷無參考價值，心臟超聲檢查是明確是否存在PFO的可靠手段，雖然國內(nèi)對PFO的診斷研究較多圍繞聲學(xué)造影展開，亦有部分研究[2]是針對食管超聲心動圖對PFO的診斷研究，而實時三維超聲心動圖(real time 3-dimensional echocardiography，RT-3DE)聯(lián)合經(jīng)胸右心聲學(xué)造影(contrast transthoracicechocardiography，cTTE)進(jìn)行PFO的診斷實屬罕見，其診斷價值尚未經(jīng)過臨床的充分驗證。為此，本研究擬通過RT-3DE聯(lián)合cTTE檢查，回顧性分析100例確診PFO病例的影像信息，對PFO的位置大小、毗鄰關(guān)系和右向左分流(right-to-left shunt，RLS)的分流量進(jìn)行評估，探討RT-3DE聯(lián)合cTTE相比于單純cTTE在診斷PFO中的優(yōu)越性，為臨床醫(yī)生治療方案的選擇提供可靠的影像學(xué)依據(jù)，并為其提供實驗數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2018年3月期間廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院經(jīng)臨床診斷的100例PFO患者，其中男性56例，女性44例；年齡27～64歲，平均年齡(45.25±2.12)歲。按照數(shù)表法將其隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組50例。觀察組中男性26例，女性24例；年齡27～63歲，年齡年齡(44.25±3.22)歲；行RT-3DE聯(lián)合cTTE檢查。對照組中男性30例，女性20例；年齡27～64歲，平均年齡(45.23±3.51)歲，行cTTE檢查。兩組患者基本資料無差異，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理協(xié)會批準(zhǔn)；所有患者對本研究內(nèi)容均知情并簽署同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)心臟超聲檢查且介入治療確診為PFO患者；②年齡均為18歲以上的成年患者；③患者未患有對結(jié)果產(chǎn)生影響的疾病。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在其他類型的先天性心臟病，如房間隔缺損；②存在對左心房壓力影響疾病，如二尖瓣狹窄；③存在嚴(yán)重的其他系統(tǒng)疾病。

1.3 儀器設(shè)備

采用IE33型心臟三維彩超診斷儀(荷蘭Philips公司)。

1.4 檢查方法

(1)對照組行cTTE的超聲心動圖檢查。采用高端心臟三維彩超診斷儀，選用3.5 MHz全容積扇陣探頭，檢查方式選擇經(jīng)胸心尖四腔心切面進(jìn)行掃描。

(2)觀察組行RT-3DE聯(lián)合cTTE檢查。開啟live 3D、3D zoom及3D Volume模式，經(jīng)由Q-lab數(shù)據(jù)分析軟件進(jìn)行三維定量分析。

(3)分別記錄兩組患者PFO的位置、面積大小及毗鄰關(guān)系。兩組分別進(jìn)行聯(lián)合cTTE，方法為經(jīng)肘靜脈注入手振制備的生理鹽水，觀察患者靜息狀態(tài)及瓦耳薩耳瓦氏手法(Valsalva)動作下，右心房充分顯影后3～5個心動周期內(nèi)左心微氣泡顯影的程度，并進(jìn)行數(shù)據(jù)記錄。

1.5 觀察指標(biāo)

(1)所有患者均由同1名具有三年以上的從業(yè)資格超聲醫(yī)生進(jìn)行檢查，以臨床介入封堵手術(shù)中所見及測量值為標(biāo)準(zhǔn)，記錄對比兩組靜息狀態(tài)及Valsalva動作下兩種檢查方式對PFO的位置大小、毗鄰關(guān)系和對RLS的分流量的評估。分流量的半定量評價標(biāo)準(zhǔn)：①陰性為左心內(nèi)未探及微氣泡；②陽性根據(jù)進(jìn)入左心房微氣泡的數(shù)量將RLS劃分等級，1級(少量RLS)，即左心房內(nèi)可見1～10個微氣泡/幀圖像，2級(中量RLS)，即左心房內(nèi)可見11～30個微氣泡/幀圖像，3級(大量RLS)，即在左心房內(nèi)可見＞30個微氣泡/幀圖像，或左心房內(nèi)幾乎充滿微氣泡。

(2)記錄對比分析兩種檢查方式的檢出率，以及對比不同檢測方式測量PFO在Valsalva動作下的基本信息相關(guān)參數(shù)，如PFO的位置，最大徑測量值，周圍毗鄰結(jié)構(gòu)顯示情況等。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料符合正態(tài)分布，數(shù)據(jù)用(±s)表示，采用t檢驗進(jìn)行指標(biāo)樣本的對比研究，采取百分率(%)進(jìn)行計數(shù)資料的統(tǒng)計；計數(shù)資料選擇x2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組PFO檢出情況比較

觀察組靜息狀態(tài)下檢出PFO者26例，Valsalva動作下檢出PFO者45例；對照組靜息狀態(tài)下檢出PFO者49例，Valsalva動作下檢出PFO者44例，兩組之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(x2=0.194，P＞0.05)。

2.2 觀察組對PFO不同狀態(tài)下RLS分流量評估結(jié)果

觀察組50例患者PFO在靜息狀態(tài)下RLS的分流量的評估顯示，1級15例，2級7例，3級4例；在Valsalva動作下RLS的分流量的評估顯示，1級12例，2級13例，3級20例，不同狀態(tài)下對應(yīng)分級之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=6.093，x2=8.244，x2=9.031，x2=7.531；P＜0.05)，見表1。

表1 觀察組50例患者對PFO不同狀態(tài)下RLS分流量評估結(jié)果[例(%)]

2.3 不同檢測方式測量PFO在Valsalva動作下的基本信息

觀察組對PFO的位置、毗鄰關(guān)系以及最大徑(4.5±0.6)mm等的顯示情況優(yōu)于對照組對PFO的位置、毗鄰關(guān)系以及最大徑(2.1±0.3)mm等的顯示情況，即從統(tǒng)計學(xué)角度分析，兩組之間的差異有統(tǒng)計學(xué)價值(t=19.017，P＜0.05)。

3 討論

房間隔中部卵圓孔為房間隔中部溝通左右心房的開放區(qū)域，人類在胎兒期時，由于肺循環(huán)未建立，卵圓孔的存在使右心房的血液可以順壓力差流向左心房，以維持正常的心血管循環(huán)。胎兒分娩后，如果正常的肺循環(huán)能夠建立，從而使左心房壓力增高，在壓力驅(qū)動下卵圓孔閉合。卵圓孔在幼兒3歲以后仍處于開放狀態(tài)者稱為PFO。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，在成人群體中，PFO發(fā)病比率是成人先天性心臟異常中最為多見，占1/5到1/4[3]。成年人患有的PFO多屬于隱匿性疾病，正常情況下，左心房與右心房壓力差的存在使得卵圓孔關(guān)閉，當(dāng)突然咳嗽、深呼吸或做Valsalva動作時，使右心房內(nèi)血液壓力增高，原本的壓力差發(fā)生改變，右心房血液經(jīng)未閉的卵圓孔流向左心房，即為RLS。有研究發(fā)現(xiàn)，未閉的卵圓孔過大，進(jìn)一步使分流量增大，能夠使右心房的栓子順利進(jìn)入體循環(huán)，發(fā)生原因不明的腦卒中[4]。根據(jù)2015年中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科分會提出的“PFO處理策略中國專家建議”，PFO患者可采取藥物治療或介入封堵手術(shù)，封堵手術(shù)的順利實施與正確把握未閉的卵圓孔情況密不可分[5]。如果選擇封堵器不合適，封堵器過大會對臨近的主動脈壁造成損傷，也會磨損心房壁；封堵器如果過小，雖然避免了對周圍動脈壁以及心房的損害，但會導(dǎo)致封堵不全，患者接受封堵術(shù)后仍有殘余分流[6]。由此，對PFO的觀察，合適的影像觀察方式對卵圓孔的情況把握十分重要。

目前，相比于心電圖以及胸部X射線片不能顯示PFO，常規(guī)經(jīng)胸超聲心動圖(transthoracic echocardiography，TTE)為檢查心臟PFO的主要手段，但由于受患者體型以及患者情況的影響，導(dǎo)致超聲聲像圖所見的右向左分流情況減少，分流變小等情況，加之某些掃描方式導(dǎo)致探頭與房間隔平行，從而降低了PFO的檢出率[7]。李波等[8]對已診斷為PFO的患者進(jìn)行回顧分析時發(fā)現(xiàn)，TTE能明確診斷的PFO為5.2%。經(jīng)食道超聲心動圖(transesophageal echocardiography，TEE)很大程度上彌補(bǔ)了TTE的不足，被很多研究認(rèn)為是診斷PFO的“金標(biāo)準(zhǔn)”[9]。由于患者做Valsalva動作下的PFO超聲檢查更好地反映卵圓孔大小、位置、形態(tài)等基本信息，但食管超聲麻醉下的患者不能進(jìn)行此動作，加之麻醉藥使用的風(fēng)險，以及對超聲醫(yī)生技能的高要求，從而限制了其在臨床的使用[10-12]。

cTTE是PFO診斷檢查方式之一，相比于其他超聲手段，其對心房的RLS檢測有優(yōu)勢，同時價格低廉、不良反應(yīng)少見，由于其對超聲醫(yī)生技術(shù)要求較低，因此臨床應(yīng)用較廣泛。但是，cTTE仍然會受到患者體型等因素干擾，同時受氣泡分散情況的影響，難以實現(xiàn)RLS分流量的全面準(zhǔn)確評估。而RT-3DE可在live 3D或3D zoom不同模式下或通過3D全容積模式的快速重建，快速及準(zhǔn)確地評價心血管表面、容量、動態(tài)變化、周圍解剖等信息，彌補(bǔ)了cTTE方式的不足。同時，RT-3DE能夠?qū)崟r觀測卵圓孔大小、形態(tài)以及周圍情況，提供最接近真實情況的形態(tài)學(xué)圖像，從而應(yīng)用于心臟介入封堵的手術(shù)，為其提供更為合適的封堵器。同時，RT-3D可直視化觀察整個卵圓窩及周圍，使檢出PFO的準(zhǔn)確率更高。雖然國內(nèi)對PFO的診斷研究較多圍繞聲學(xué)造影展開，亦有部分研究是針對食管超聲心動圖對PFO的診斷研究，而RT-3DE聯(lián)合cTTE進(jìn)行PFO的診斷應(yīng)用較少，二者聯(lián)合診斷的價值尚未經(jīng)過臨床的充分驗證。為此，本研究擬通過RT-3DE聯(lián)合cTTE檢查分析確診PFO病例的影像信息，探討3D-RT聯(lián)合cTTE相比于單純cTTE檢查在診斷PFO中的優(yōu)越性，為臨床醫(yī)生治療方案的選擇提供可靠的影像學(xué)依據(jù)，并為其提供實驗數(shù)據(jù)支持。同時，其操作較簡單靈活，成像質(zhì)量較常規(guī)檢查清晰，相比于TEE，無需使用麻醉，并且聲學(xué)造影所用的造影劑為生理鹽水或葡萄糖制劑，對人體安全無副作用且有明顯價格優(yōu)勢，適宜基層開展，能夠得到的社會及經(jīng)濟(jì)效益。此外，本研究使用的高端心臟三維彩超診斷儀，具有最新的全息三維成像模式，能進(jìn)行3D-RT，對感興趣區(qū)域圖像進(jìn)行任意切割旋轉(zhuǎn)，經(jīng)由Q-lab數(shù)據(jù)分析軟件進(jìn)行三維定量分析，配合先進(jìn)的醫(yī)療信息管理系統(tǒng)，為課題的完成提供了設(shè)備條件。

在本研究中，觀察組靜息狀態(tài)下檢出PFO者26例，Valsalva動作下檢出PFO者45例，對照組靜息狀態(tài)下檢出PFO者49例，Valsalva動作下檢出PFO者44例，組內(nèi)以及兩組之間的差異不存在明顯差別。觀察組進(jìn)行PFO在靜息狀態(tài)下RLS的分流量的評估與在Valsalva動作下RLS的分流量的評估比較，不同狀態(tài)下對應(yīng)分級之間的差異有統(tǒng)計意義。觀察組對PFO的位置、大小、毗鄰關(guān)系等的顯示情況也優(yōu)于對照組。

在成年人中，患有PFO者選擇RT-3DE聯(lián)合cTTE檢查，對PFO的位置大小、毗鄰關(guān)系和RLS的分流量評估效果佳，不僅準(zhǔn)確度得到改善，同時可提高檢查靈敏度，臨床使用RT-3DE聯(lián)合cTTE檢查，有助于成年人的卵圓孔診斷。