探討導絲進退法對PICC置管時異位復位成功率的效果分析*

湯文英 萬光明 潘璐意

目前，經外周靜脈穿刺利用賽丁格微插管鞘技術(micro introducer seldinger technique，MST)在全程超聲引導下行外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter，PICC)技術已廣泛應用于長期化療的腫瘤患者，而PICC導管異位發生率在10%～60%[1]。導管異位是置管過程中發生率較高的并發癥，為降低導管頭端異位的發生率，本研究對356例置管患者采用兩種在置入導管后利用部分支撐導絲進退法初步排除PICC導管頭端異位，其效果明顯[2]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2015年5月至2016年5月上海交通大學附屬胸科醫院收治的356例擬行化療或長期靜脈營養支持治療，無置管禁忌癥的患者，按照隨機數表法將其分為觀察組和對照組，每組178例。觀察組中男性97例，女性81例；年齡26～82歲；對照組中男性102例，女性76例；年齡23～81歲。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 設備材料

采用血管導引SITE-RITE5血管超聲儀(美國巴德公司)；4F-Power PICC單腔導管(美國巴德公司)，長度55 cm，穿刺包，無菌超聲配件，常規消毒用品，淡肝素生理鹽水及超聲耦合劑等。

1.3 置管方法

兩組均采用Power PICC單腔導管，在超聲引導下MST技術置入導管；兩組均選擇上臂貴要靜脈穿刺，均采用Power PICC單腔導管。

(1)對照組。在無菌血管超聲探頭引導下探及貴要靜脈后進行穿刺，穿刺成功后進行局麻、置入鞘管，如發現導管異位立即在無菌條件操作下行復位，直至當導管送入預測長度后用超聲探頭探查頸內靜脈，確認導管無異位后再撤除全部導絲，回抽導管回血無異常后連接肝素帽。

(2)觀察組。置管前期方法同對照組，不同之處在于將導管送至預測長度后再撤除部分導絲，將退出的部分導絲再輕輕送入導管，即刻用超聲探頭確認導管無異位、回抽導管回血無異常后再連接肝素帽。

1.4 復位方法

(1)對照組。在無菌探頭發現頸內靜脈導管異位后，立即在無菌條件下行復位，直至確認導管回血良好無異位后才連接肝素帽

(2)觀察組。如遇到將退出的部分導絲送入導管遇阻時，回抽導管內回血艱難或緩慢，則高度警惕導管在體內的血管已存在返折、打圈等異位；這時應立即停止送入導絲，在無菌條件下馬上進行導管復位，繼續稍許撤除部分導絲，并將部分導管輕輕拉出體外，直至能順利回抽導管內回血，保留體內血管中導管長度在20 cm左右處進行重新送管至預測長度，再撤除部分導絲，直至將撤除的部分導絲能順利無阻的送入導管，回抽導管回血無障礙后，助手用超聲探頭探查頸內靜脈，確認導管無異位后再撤除全部導絲。

(3)復位方法。兩組確認導管無異位，最終均采用胸部X射線攝片定位檢查，以導管末端位置位于上腔靜脈中下1/3處為復位成功。

1.5 觀察與評價指標

觀察評價兩組導管的異位發生率及復位成功率；分析比較兩組復位調整時間及置管后往返攝片次數。

1.6 統計學方法

應用SPSS 13.0統計軟件進行數據分析，計數資料以率表示，采用卡方檢驗；計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組導管異位復位成功率比較

兩組置管時發生導管異位復位成功率比較。所有導管異位均采用調整復位，其中觀察組復位成功率為98.88%，對照組為93.26%，兩組比較差異有統計學意義(x2=7.435，P＜0.05)，見表1。

表1 兩組導管異位發生率及調整成功率比較

2.2 兩組置管后總異位例數及復位調整時間比較

兩組置管后，觀察組平均復位調整時間為(6.23±1.58)min，對照組平均復位調整時間為(11.26±1.58)min，觀察組較對照組復位調整時間更短，其差異有統計學意義(t=20.8，P＜0.0001)，見表2。

表2 兩組總異位例數及復位調整時間比較

2.3 兩組置管后總異位率及往返攝片次數比較

對照組發生導管異位82例，異位發生率為46.1%，觀察組發生導管異位89例，異位發生率為50.0%，兩組比較差異無統計學意義(x2=0.551，P＞0.05)；兩組置管后觀察組攝片評估次數為179次，對照組為187次，觀察組較對照組次數更少，其差異有統計學意義(x2=3.867，P＜0.05)，見表3。

表3 兩組往返攝片次數比較

3 討論

3.1 導管頸內靜脈異位發生情況

在超聲引導下應用MST技術[3-4]是國際上最先進置管方法的一種手法，具有提高穿刺成功率，減少穿刺損傷，極大減少了機械性靜脈炎以及盲穿導致的穿刺失敗及血栓發生率。上臂置管減少了導管破損、滲漏等風險，可及時探查頸內靜脈，排除導管異位。

盡管超聲引導下PICC置管是一種方便、快捷的置管方法，但置管過程中導管異位仍很難避免發生，且發生率較高，為10%～60%[5]。導管異位易導致靜脈炎、血栓、導管阻塞等并發癥[6-7]。由于頸內靜脈是頸部最粗大的靜脈干，管腔經常處于開放狀態，因此臨床上PICC置管時頸內靜脈是最常見的異位部位，發生率高達3%～37%[8]。因此，在置管術中常規探查頸內靜脈，如果超聲探頭在頸內靜脈橫切面上探及到白色亮點，或在縱切面上看到亮白色條索狀物，即可認定為導管異位至頸內靜脈，一旦發現異位必須在無菌條件下馬上進行復位調整。

3.2 支撐導絲在復位中的合理運用

本研究結果顯示，雖然超聲探頭能排除導管頸內靜脈異位，但將導管送入預測長度后再撤除部分導絲，利用部分導絲進退法能初步排除PICC導管頭端返折、打圈等異位；如果導管置入預測長度后探及頸內靜脈無異常后立即撤除全部支撐導絲，不利于及時發現導管的其他頭端異位及異位后的及時復位調整[9]。

4 結語

在超聲引導下運用MST技術行PICC具有檢測和及時調整異位導管的作用，可以對異位于頸內靜脈的導管進行及時復位及多次復位；而利用部分導絲進退法能初步排除PICC導管頭端返折、打圈等異位，也能保證導管頭端異位的及時調整；這種在術中無菌條件下的即時復位方法，既保證了復位成功，也有利于降低攝片后再行復位導致感染的風險，避免了多次射線對患者的傷害。因此，合理運用部分導絲進退法對檢測PICC導管頭端異位這一方法值得臨床借鑒[10-11]。