PRVC和P-SIMV通氣模式下對慢性阻塞性肺疾病患者機械通氣參數安全性的研究

司嘯辰 馮 捷 康 霓

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎和(或)肺氣腫，可進一步發展為肺心病和呼吸衰竭的常見慢性疾病，與有害氣體及有害顆粒的異常炎癥反應有關，致殘率和病死率很高，全球40歲以上發病率已高達9%～10%[1]。COPD按照肺功能可以分為4級：Ⅰ級(輕度)，1秒用力呼氣容積( forced expiratory volume in one second，FEV1)≥80%預計值；Ⅱ級(中度)，50%≤FEV1＜80%預計值；Ⅲ級(重度)，30%≤FEV1＜50%預計值；Ⅳ級(極重度)，FEV1＜30%預計值或FEV1＜50%預計值伴呼吸衰竭。在臨床中，由于持續控制通氣(continuous mandatory ventilation，CMV)的局限性，常對于COPD機械通氣患者用以壓力調節容量控制(pressure regulated volume control，PRVC)和壓力同步間歇指令通氣(pressure-synchronized intermittent mandatory ventilation，P-SIMV)兩種復雜卻更加高效安全的通氣模式。PRVC模式是預先設置上限壓力和目標潮氣量，呼吸機用壓力控制機械通氣，用盡可能低的壓力獲得目標潮氣量。P-SIMV模式是在通氣過程中既允許控制通氣又允許自主呼吸，在每個同步周期最后會有自主呼吸觸發窗，觸發窗內若無自主呼吸則觸發一次控制通氣[2-4]。本研究旨在對兩種通氣模式用于COPD患者的安全性和有效性進行對比分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015-2017年北京友誼醫院收治的34例進行呼吸機有創通氣的COPD患者，按照機械通氣模式將其分為PRVC組和P-SIMV組，每組17例。PRVC組中男性11例，女性6例；年齡42～60歲，平均年齡(49.7±6.4)歲；平均COPD等級(1.5±0.5)級。P-SIMV組中男性10例，女性7例；年齡41～59歲，平均年齡(51.0±6.9)歲。平均COPD等級(1.4±0.5)級。兩組患者在年齡，COPD等級上無差異，具有可比性。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①院內連續某一臺呼吸機機械通氣24 h以上；②使用固定通氣模式；③COPD等級Ⅱ級及以下。

(2)排除標準：①合并患有其他肺部惡性腫瘤；②合并患有呼吸衰竭；③經常性出現神經性不自主顫動患者；④機械通氣過程經常出現需要吸痰的患者；⑤呼吸機機械通氣期間出現故障問題。

1.3 儀器設備

采用靈智NS呼吸機(美國eVent Medical公司)，具有CMV、PRVC、SIMV及SPONT(自主呼吸)等通氣模式，通氣參數報警可以記錄100條，通氣參數報警上下限可以自動設置[5]。

1.4 檢測方法

對于使用PRVC或P-SIMV模式的患者，從其呼吸機正常使用后(定標時間)開始算起，觀察并記錄相關參數的報警記錄，直到機械通氣進行了24 h為止，停止記錄。報警上下限采用呼吸機自動設置，即呼吸機會根據患者當前情況自主設置限值。

1.5 觀察指標

觀測并記錄24 h內患者分鐘通氣量(MV)上限，MV下限，氣道平均壓(Pmean)上限和Pmean下限4種參數的報警次數。

1.6 統計學方法

采用SPSS 23.0軟件對所有數據進行統計學分析，計量資料以均值±標準差(±s)表示，對各組間數據行獨立樣本t檢驗對比，計數資料采用x2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者MV上限報警次數對比

PRVC組MV上限報警次數為(8.0±3.8)次，少于P-SIMV組MV上限報警次數的(11.1±4.7)次，兩組MV上限報警次數比較差異具有統計學意義(t=-2.124，P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者MV上限報警次數對比(次，±s)

表1 兩組患者MV上限報警次數對比(次，±s)

組別 例數 MV上限報警次數PRVC組 17 8.0±3.8 P-SIMV組 17 11.1±4.7 t值 -2.124 P值 0.041

2.2 兩組患者MV下限報警次數對比

PRVC組MV下限報警次數為(10.9±3.6)次，多于P-SIMV組MV上限報警次數的(8.6±2.5)次，兩組MV下限報警次數比較差異具有統計學意義(t=2.123，P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者MV下限報警次數對比(次，±s)

表2 兩組患者MV下限報警次數對比(次，±s)

組別 例數 MV下限報警次數PRVC組 17 10.9±3.6 P-SIMV組 17 8.6±2.5 t值 2.123 P值 0.042

2.3 兩組患者Pmean上限報警次數對比

PRVC組Pmean上限報警次數為(7.2±3.9)次，少于P-SIMV組Pmean上限報警次數的(9.7±3.0)次，兩組Pmean上限報警次數比較差異具有統計學意義(t=-2.083，P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者Pmean上限報警次數對比(次，±s)

表3 兩組患者Pmean上限報警次數對比(次，±s)

組別 例數 Pmean上限報警次數PRVC組 17 7.2±3.9 P-SIMV組 17 9.7±3.0 t值 -2.083 P值 0.045

2.4 兩組患者Pmean下限報警次數對比

PRVC組Pmean下限報警次數為(7.7±3.8)次，P-SIMV組Pmean下限報警次數為(8.2±4.0)次，兩組Pmean下限報警次數比較差異無統計學意義(t=-0.349，P＞0.05)，見表4。

表4 兩組患者Pmean下限報警次數對比(次，±s)

表4 兩組患者Pmean下限報警次數對比(次，±s)

組別 例數 Pmean下限報警次數PRVC組 17 7.7±3.8 P-SIMV組 17 8.2±4.0 t值 -0.349 P值 0.729

3 討論

本研究結果表明，PRVC模式下對于COPD患者的潮氣量供給是不穩定的，這是由于PRVC模式本身的通氣原理所造成。PRVC模式設計的初衷便是在保證氣道壓力安全的前提下，使得潮氣量供給可以盡可能的達到預設值，因此，在某一些次的潮氣量供給過程中，輸出氣體減少，當這種減少量被若干次累加后，便會造成某一時間段內分鐘通氣量的降低，從而觸發分鐘通氣量下限報警，相反，PRVC模式觸發分鐘通氣量上限報警的幾率就會降低。P-SIMV是介于強制通氣與自主通氣間的過渡通氣模式，強制通氣與自主通氣均會影響分鐘通氣量的數值，且這個數值并不穩定，因此會造成在某一時間段內分鐘通氣量增高，從而觸發分鐘通氣量上限報警，相反，除非患者自主呼吸能力變弱，否則P-SIMV模式下機械通氣的分鐘通氣量下限觸發報警的概率不會很高。PRVC模式的設計初衷便是通過調節壓力來保護患者的安全性，因此氣道內平均壓力很難超過其報警上限。而由于P-SIMV通氣時的不確定性，因此會造成氣道壓瞬間的升高，從而觸發平均氣道壓上限報警。而對于平均氣道壓下限報警，兩種通氣模式并無統計學上的差異[6-8]。

在機械通氣過程中，出現各種呼吸機參數的報警是很正常的情況，但是頻繁的報警不僅提示著機械通氣的參數異常，還會給醫務人員，患者甚至患者家屬造成較大的心理負擔。因此，需要臨床醫護人員能夠及時處理呼吸機異常報警，并盡量預防報警的發生，預防報警方法如下。

(1)自動設置報警上下限。目前大部分呼吸機都設有自動上下限報警設置，由于機械通氣過程是一個動態變化的過程，因此自動報警設置會使報警上下限也處于一個動態變化的過程，提高報警的效率，避免輕微觸發閾值的低效報警[9]。

(2)定期定標。保證在每個患者進行機械通氣前對其所使用的呼吸機進行定標，包括系統定標，傳感器定標等項目[10]。

(3)遇到報警后，先排除設備部件問題，再考慮患者自身或呼吸機參數設置問題[11]。

(4)切勿遇到報警只按靜音而不分析報警原因，只是簡單認為監測值稍稍觸發報警限制不會有較大影響而造成其他嚴重后果[12]。

(5)按時對每臺呼吸機定時進行質量檢控。質量控制標準要嚴格按照市醫管局發布的相關文件執行，保證每臺呼吸機在任何模式下的高效安全的運轉[13-14]。

4 結語

在機械通氣的臨床應用中，須密切關注患者通氣的安全性，不僅需要臨床醫師準確地對通氣參數進行設置，更需要醫護人員及時地處理通氣過程中的緊急報警情況，并需要醫院相關部門加大設備安全培訓力度，以保證呼吸機在機械通氣過程中更加安全高效地運轉。