加速康復外科理念的臨床護理路徑在腹腔鏡胰體尾切除術圍手術期的應用

王瑞芳，李春玲，李 敏，沈 穎，汪 晶

(復旦大學附屬華東醫院，上海，200040)

腹腔鏡胰體尾切除術(laparoscopic distal pancreatectomy，LDP)即腹腔鏡胰腺遠端切除術，廣泛應用于胰腺腫瘤患者[1]，國內外醫護人員致力于將加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念應用于圍手術期，以減少術后并發癥的發生。我國胰腺癌臨床路徑主要集中在醫囑落實及效果評價，鮮有ERAS理念應用于LDP圍手術期臨床護理路徑的研究。我院普通外科較早開展了腹腔鏡胰腺手術，尤其胰體尾腹腔鏡手術及護理方面積累了豐富經驗，我們依據國內外專家指南和共識，構建了標準化治療護理模式及流程的LDP圍手術期臨床護理路徑表，效果較好，現將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年7月至2017年6月我院普通外科收治的26例腹腔鏡下胰體尾手術患者，其中胰體尾聯合脾切除14例，保留脾臟的胰體尾切除12例(Kimura術式)；患者自愿參與本研究，簽署知情同意書，能主動配合醫療、護理工作。其中男16例，女10例，平均(58.69±11.61)歲，導管腺癌6例，黏液性囊腺癌2例，漿液性囊腺瘤7例，黏液性囊腺瘤2例，導管內乳頭狀黏液腺瘤3例，實性假乳頭狀腫瘤1例，神經內分泌腫瘤5例。ASA分級：Ⅰ級2例，Ⅱ級14例，Ⅲ級10例。納入標準：(1)第一診斷必須符合ICD-10胰腺腫瘤疾病編碼，術前臨床診斷證實為胰體尾占位；(2)術前未接受過放療、化療等各類抗腫瘤治療；(3)營養風險篩查NRS2002評分小于3分，確定無營養不良；(4)無嚴重器官功能障礙；(5)患者同時具有其他疾病但住院期間無需特殊處理，也不影響第一診斷。排除標準：(1)臨床護理路徑記錄單不規范；(2)變異相關記錄信息有缺失；(3)姑息性手術；(4)中轉開腹。剔除標準：(1)主動退出本研究；(2)因非疾病原因無法正常出院的患者。本研究經我院醫學倫理委員會批準，批件編號2016K027。

1.2 方法

1.2.1 構建臨床護理路徑表 由普通外科、營養科主任與副主任、護士長與專科護士共8名組成臨床護理路徑研究小組。分工明確，各司其職，檢索萬方、中國知網、PubMed、Springer等數據庫，查閱近10年有關LDP圍手術期護理相關文獻，重點參考2009年版衛生部99號文“關于臨床路徑管理指導原則”、衛計委(2009年-2017年)頒布的臨床路徑中“腹腔鏡下膽囊切除日間手術臨床路徑”及“胰腺癌臨床路徑”、《肝膽胰外科術后加速康復專家共識(2015版)》[2]及《英國醫院胰十二指腸切除術后快速康復路徑表》[3]等。擬定了臨床護理路徑草表，選取膽胰外科醫學、護理共11名專家進行兩輪德爾菲法咨詢，將治療護理措施以列表的形式規范下來，形成臨床護理路徑表。

1.2.2 臨床護理路徑實施與監管 (1)由臨床護理路徑研究小組成員負責開展培訓工作，通過講解、演示、模擬、討論相結合的方法，介紹臨床護理路徑的目標、方法、優點及變異管理，充分發揮臨床護理路徑促進康復、控制醫療費用的作用。(2)入院當天由責任護士進行評估與宣教，詳細解釋臨床護理路徑的有關內容，取得患者的合作，每日按路徑表的指示內容進行，對已執行的內容打“√”并簽名，對未執行的內容打“×”并在路徑表護理記錄欄內進行分析記錄。(3)定期檢查實施情況，召開討論會，解決實施過程中遇到的困難或問題，尤其要及時收集變異信息，準確分析糾正，使其盡早回到路徑中。其臨床護理路徑模式為：評估-實施-評價效果-持續改進-再實施、評價。

1.3 結果 本研究術后首次排氣時間(2.15±0.675)d，首次排便時間平均(4.27±1.079)d，首次下床行走時間平均(2.12±0.637)d，首次進食流質時間平均(1.62±0.752)d，胃管留置時間(1.31±0.884)d，胰腺殘端引流管留置時間(5.19±1.201)d，導尿管留置時間(2.81±0.749)d，術后住院(11.23±2.232)d，總住院(14.26±2.324)d。 術后共 13例(占 50%)發生并發癥，其中胃排空延遲1例(3.8%)，A級胰漏8例(30.8%)，B級胰瘺3例(11.5%)，腹腔感染1例(3.8%)。術后隨訪6個月，無遠期嚴重并發癥發生。

2 圍手術期護理

2.1 健康宣教 介紹護理路徑內容及目標，采用多種形式(床邊、手機微信、宣傳彩頁等)詳細告知術前準備、術中情況及術后可能發生及需要配合的具體內容，以減輕或去除患者及其家屬緊張、焦慮甚至恐懼、抑郁的情緒，將宣教貫穿于整個護理路徑中。

2.2 術前腸道管理 借鑒ERAS理念結合臨床實際，不常規進行機械性腸道準備及抗生素腸道準備；術前禁食6 h、禁水2 h。

2.3 術后鎮痛管理 預防性、按時予以鎮痛藥物，依據肝膽胰外科術后加速康復專家共識[2]，采用多模式鎮痛策略：硬膜外或靜脈阻滯麻醉、患者自控鎮痛泵、靜脈、肌肉注射等措施，術后第2～3天停用鎮痛泵。

2.4 術后預防血栓栓塞 基礎預防(術后6 h協助患者床上踝泵運動及擠壓腓腸肌5～10 min)、機械預防(穿彈力襪)及藥物預防(低分子肝素)。

2.5 術后早期活動 生命體征平穩后，協助患者抬臀運動或床上坐起1～2次，每次15～20 min。術后第1天床邊坐0.5～1 h，2次/d；術后第2天床邊坐1～2 h，協助床邊站立或行走每次 5～10 min，2次/d；術后第 3天床邊坐 2 h，3次/d，協助行走每次20～30 min，2次/d；術后第4～5天床邊坐2 h，3次/d，行走30 min，4次/d；逐步恢復到正常活動。

2.6 術后早期進食 術后6 h生命體征平穩后囑患者小口抿溫水10～20 mL，術后1～2 d在前1天的基礎上增加飲水量，拔除胃管當天進食流質，逐漸由半流質、軟食等過渡至正常飲食。

2.7 術后導管管理 術后第2天24 h胃液＜300～500 mL或夾管1 d無不適后拔除胃管；術后第2～3天停用鎮痛泵，4 h后拔除導尿管；術后第4～5天腹腔引流液淀粉酶＜300 U/L且引流量＜100 mL/d，拔除腹腔引流管。

3 討 論

ERAS是基于循證醫學的一系列圍手術期優化處理措施，以減輕患者生理及心理的創傷應激，獲得快速康復[4]。胰腺外科因其操作復雜、創傷大、術后并發癥發生率高，目前真正開展ERAS的比例不高[5]。ERAS方案最關鍵的3個技術環節是優化術后鎮痛、早期離床活動及促進腸功能的恢復[6]。本研究構建的LDP臨床護理路徑表的優點在于強化診療護理的程序性，使護士有預見性地進行圍手術期各項護理工作。我們根據患者實際情況及心理接受的程度，合理應用ERAS理念，用具體的數據指導臨床。

胰腺切除患者是否留置腹腔引流管并不影響術后并發癥發生率與死亡率[7]。樊獻軍等[8]認為，引流管的放置嚴重影響患者的舒適度，不利于術后早期下床活動，同時也增加切口感染率。研究表明[9-10]，留置胃管會增加患者發熱、肺炎、胃食管反流等發生率，不利于胃腸功能的恢復。另有專家指出[6]，消化道每天分泌胃腸液體6 000～8 000 mL，每30 min口服50 mL清流質與水，不會增加吻合口的負擔，也不會引起惡心、嘔吐；但會增加患者的舒適性，還可促進腸蠕動功能的恢復。而多模式鎮痛策略可緩解患者術后疼痛，提高早期活動、早期進食的依從性，也促進了腸功能的快速康復。

本研究統計發現，實施臨床護理路徑的患者術后進食、活動及各引流管拔除時間較常規大幅度提前，術后并發癥發生率無明顯增加。LDP術后胰瘺是最主要的、最嚴重、最兇險的并發癥，研究顯示[11]，其發生率高達59.02%。本研究術后發生胰瘺11例，發生率為42.3%，無C級胰瘺發生。

總之，將融入ERAS理念的臨床護理路徑表應用于LDP圍手術期護理，必須在循證醫學證據指導下進行，達到患者受益的目的。通過量化護理指標，利于臨床護士精準執行，患者能明確自己的康復目標，以最經濟的方式取得最佳的治療護理效果。