排氣康復訓練對腹腔鏡膽囊切除術術后肋肩疼痛的改善作用

耿水英，張曉輝，王曉輝，申煥霞

(河南科技大學第一附屬醫院景華院區，河南 洛陽，471000)

腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成為膽囊切除的標準術式，腹腔鏡手術較開放性手術創傷更小，術后并發癥少，但隨著病例基數的擴大，由其引發的肋、肩部疼痛在外科護理領域受到極大重視，這也是腹腔鏡手術圍手術期護理難點之一。文獻報道，LC術后30%～40%的患者出現肋、肩部疼痛，多發生于術后4～6 h[1]。因此為進一步改善腹腔鏡手術患者術后軀體及生理舒適度，我院根據排氣瑜珈及腹腔鏡康復操制定腹腔鏡手術后排氣康復訓練，獲得了醫患的一致好評。現總結分析排氣康復訓練護理過程及其體會報道如下。

1 臨床資料

選取2016年2月至2018年2月我院收治的47例LC患者。術后4～6 h出現明顯肋、肩部疼痛，均為初診患者，無腹腔手術史、外傷史或肋、肩部疾病、疼痛史。患者認知能力正常，無精神疾患及其他嚴重內科疾病，具備正常的溝通及理解能力，活動功能正常。32～70歲，平均(52.23±6.24)歲，其中男20例，女27例。

2 護 理

2.1 常規護理 包括調整護理頻率、吸氧、輔助下活動四肢、開展適當被動活動、針對性疼痛護理等。

2.2 制定排氣康復訓練方案 建立排氣康復訓練指導小組，由1名護士長與3名責任護士擔任，護士長任組長。責任護士協助組長根據排氣瑜珈及腹腔鏡康復操制定排氣康復訓練步驟，并熟練掌握。訓練方案共分為5個步驟，每個步驟耗時 10～20 s，每個步驟重復 10次，全套時間 15～20 min，術后當天完成兩次，術后2～5 d每日1次，首日完成困難者由責任護士及患者家屬配合完成。

2.3 實施康復訓練 (1)患者在護理人員輔助下調整姿勢為平臥位，將雙腳并攏，盡可能將腳面繃直，雙臂伸直放于身體兩側，盡量緊貼身體，將掌心向上翻，盡量撐開肩膀使后背緊貼病床；挺起腹部，指導患者開展腹式呼吸，增加膈肌活動、降低胸腔運動幅度。(2)患者取平臥位，先將兩手置于身體兩側，緩慢將手掌沿腰部向頭頂方向伸直，在保證耐受的情況下盡可能向上舉伸雙側上肢，維持10 s后緩慢還原至身體兩側。(3)兩手掌交叉向上置于腦后，往前抬頭盡可能使下頜部與前胸靠攏，上肢與頭部活動相反。(4)平放雙腿并繃緊，左腿伸直并向上抬升30～45°，隨后放下左腿，右腿開展與左腿一致的運動。(5)兩手于身體兩側放置，緩慢彎曲雙腿，并將雙腳抬離病床，伸直腳面并使之與床面平行，維持10 s后放下隨即抬高臀部，使其離開病床，維持10 s后放下。

3 討 論

3.1 腹腔鏡手術后肋肩疼痛的原因及影響 文獻報道[2]，傳統3孔法腹腔鏡手術后有30.0%～40.0%的患者會出現中度及以上肋肩部疼痛，是外科手術后最常見的非切口疼痛之一，多于術后4～6 h出現。本研究術后6 h視覺模擬疼痛評分為(6.21±0.87)，與既往研究結果一致。分析疼痛出現的原因主要有[3]：(1)殘留CO2對膈神經產生刺激，引發疼痛。(2)腹腔吸收CO2，使局部形成高碳酸血癥，炎性反應增強從而引發疼痛。(3)膈肌張力過大，手術牽拉膈肌，出現牽拉性損傷。

3.2 常規護理及排氣康復訓練效果 腹腔鏡手術后肋肩疼痛與CO2殘留具有直接聯系，因此術后促進殘余CO2排出，減少腹腔殘余CO2對膈肌、膈神經的刺激，是緩解術后肋肩疼痛的重要護理原則[4]。常規干預中吸氧、深呼吸、翻身活動等缺乏全身性系統性訓練步驟，效果不明顯；鎮痛藥物雖能快速鎮痛，但由于其成癮性及毒副作用尚不建議大量使用[5]。排氣康復訓練建立在排氣瑜珈及腹腔鏡康復操的基礎上，是包括頭部、上肢、胸腹部、下肢的全身運動，不僅能促進殘余CO2排除，還能刺激肌肉、神經起到調節作用。本研究術后VAS評分逐漸降低，表明排氣康復訓練可改善腹腔鏡手術后肋肩疼痛癥狀。李勇等[6]報道，術后排氣康復訓練可使LC術后肩部疼痛于3～5 d完全消失，與本研究結果一致。

3.3 排氣康復訓練改善術后肋肩疼痛的機制 (1)排氣康復訓練中，掌心向上翻，后背緊貼病床，挺起腹部，有助于膈下積聚的CO2通過腹膜的吸收及肺部排出體外，從而減少CO2刺激膈神經引起的非切口疼痛。(2)腹式呼吸是瑜伽的基礎呼吸方法，增加膈肌運動，降低胸腔運動幅度，上下移動膈肌，因吸氣時膈肌降低，將臟器向下方擠壓，使腹部膨脹，而非胸式呼吸的胸部膨脹。吐氣時膈肌較胸式呼吸上升，深度呼吸吐出殘留于肺底部的CO2。同時深呼吸可消除緊張及焦慮心理，改善疼痛癥狀[7]。(3)四肢反復拉伸增加腹膜吸收面積，促進殘留的CO2彌散，同時降低肌肉乳酸的堆積。(4)抬高雙下肢、臀部，可使腹腔內殘留的CO2上升聚集于盆腔，降低殘留CO2對膈神經的刺激。(5)全身范圍內的運動可降低肌肉痙攣，改善機體微循環，促進局部炎性物質吸收，減輕膈神經刺激[8]。

綜上所述，對于LC術后肋肩疼痛的患者，在基礎護理基礎上開展排氣康復訓練可有效改善疼痛癥狀。