周來興主任驗案三則

陳錦東，陳文鑫

（1.福建省永春縣中醫院，福建 永春 362600；2.福建省泉州市醫藥研究所，福建 泉州 362000）

周來興主任中醫師，系全國第三、六批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，全國基層名老中醫藥專家建設項目專家，福建省名中醫，福建省中醫藥學會傳承研究分會副主任委員，泉州市高層次二類人才，永春縣中醫院名譽院長。行醫60余年，學驗俱豐，擅長治療脾胃病及疑難雜病，治學嚴謹，取效卓著。余等有幸跟隨周老侍診抄方，受益匪淺。茲輯錄周老臨床治療疑難雜病醫案三則，略加整理，以供同道參考。

1 眩 暈

陳某，男，70歲，農民，2018年8月5日初診，主訴：頭暈、頭痛2個月，加劇7 d。患者2個月前因受寒后出現頭暈頭痛，無言蹇，無口眼歪斜，無半身不遂，無昏迷，無四肢厥冷。就診于廣東某市醫院，診斷為：腔隙性腦梗塞；腦萎縮。住院后予長春西汀、丹紅、腦蛋白水解物等藥物治療4個療程，頭痛緩解，頭暈反復，未見明顯好轉，7 d前頭暈加劇。刻診：頭暈，臥床不起，目眩不敢睜眼，惡心，渴不欲飲，納寐差，大便自調，小便量少，舌淡暗，舌下靜脈迂曲，苔白膩，脈細弦滑。證屬：陽虛水泛，痰瘀交阻。治宜：溫陽化氣，逐痰化瘀。方選：五苓散合防己地黃湯加味。藥用：桂枝10 g，茯苓15 g，豬苓10 g，澤瀉 18 g，白術 10 g，防己 15 g，防風 10 g，生地黃30 g，附子（先煎）10 g，鱉甲（先煎）30 g，竹茹 15 g，川芎15 g，地龍15 g，炙甘草5 g。水煎服，日1劑，共服用3劑。二診，3劑藥服完后，頭暈即止，納食即香，寐安神清，囑服丹參滴丸善后。

按：本例患者年老，素體陽虛，體內津液輸布不暢，津液內停而成為伏飲。2個月前感寒，外邪束表，肺氣失宣，外邪擾動伏飲，上逆于頭，清竅被蒙，又寒凝血瘀，經絡不通，腦竅失養，故見頭暈頭痛，寐差。伏飲上逆，故見惡心，納差；陽虛膀胱氣化不利，故見小便不利，渴不欲飲。舌淡，苔白膩，脈細弦滑乃陽虛水泛、痰濁內阻之象，舌暗，舌下靜脈迂曲，乃血迂之象。綜上，本例患者乃陽虛水泛，痰瘀交阻。用五苓散溫陽化氣，引痰飲從小便而出，患者為感寒而發，故用防己地黃湯中的桂枝、防風、防己透表散邪，通絡去滯。 “上虛則眩［1］”“無虛則不作眩［2］”，故用生地黃滋補真陰，養血熄風；附子溫補腎陽，助膀胱氣化而利水。腎陽充，則心陽足，鼓動心血有力；附子配生地黃，溫陽不上火，滋陰不礙陽，真陽真陰充足，腦髓得養。“無痰不作眩［3］”。故加竹茹化痰。諸藥配合，使水行痰消，經氣得行，腦竅得養。“諸風掉眩，皆屬于肝”，防風入肝經祛風散寒，散肝經郁熱，助桂枝解表，鱉甲入肝而補至陰之水，質重沉降，潛陽熄風，味咸能軟堅，治深層膠痰不化，走肝經血分，入絡搜邪，且能制附子之燥性，平附子之升浮。川芎、地龍化瘀通經活絡。炙甘草補中益氣，調和諸藥。諸藥配合，共奏溫陽化水、逐痰化瘀之切。藥中病機，故能共奏奇效。周老多年用藥經驗，防風、防己有改善大腦微循環作用，小續命湯治中風，防己地黃湯治精神情志疾病，蓋與此作用有關。周老仿張仲景之意將防己地黃湯用于眩暈病的治療，師古而不泥古。周老示：年老患者，肝脾腎諸臟多有虧虛，辨治時要注意兼顧，方中附子、生地黃、鱉甲配合運用亦是起效關鍵。

2 暴 聾

陳某某，男，53歲，農民，2018年2月2日初診，以“發現左耳聾2周”為主訴來診。患者2周前無明顯誘因晨起出現左耳聾，聽力消失，就診于縣醫院五官科，查無器質性改變，予抗感染處理，無效。后經服補腎開竅中藥，未緩解。辰下癥見：左耳聽力消失，納可寐安，二便自調，舌淡紅苔薄白，脈浮。證屬：風邪侵襲，耳竅郁閉。治宜：祛風開竅，調氣開郁。方選：桂香散加減。藥用：桂枝10 g，麻黃6 g，白蒺藜 10 g，川芎 12 g，膽南星 10 g，白芷 10 g，細辛2 g，石菖蒲 10 g，木香（后下）6 g，木通 5 g，甘草 3 g。水煎服，日1劑，共服用3劑。二診，服藥后，聽力明顯改善，自述有恢復70%，納可寐安，二便正常，舌淡紅苔薄白，脈浮。效不更方，上方續服2劑。1周后，電話隨訪，左耳聽力已恢復正常。

按：暴聾是指發病突然，卒然耳聾，或伴有耳鳴、眩暈的一種急性耳病。暴聾好發于中年人，單側發病為主，以左側多見，雙側發病的少見，若不及時治療，聽力往往難以恢復。暴聾病名首見于《素問·厥論篇》［1］：“少陽之厥，則暴聾”。 周老認為：暴聾與肺氣密切相關，多為風邪引起，須用桂香散加減治療，不可誤作腎虛和肝膽火旺。《素問·太陰陽明論》［1］：“傷于風者，上先受之。”風邪易乘虛而入，傷人之上部耳竅，致耳竅郁閉，失聰而暴聾。舌淡紅苔薄白，脈浮，為風邪侵襲之征。桂香散出自楊士瀛《仁齋直指方論》，原名桂星散，用于治風虛耳聾［4］。方中麻黃、桂枝發散風寒，白蒺藜祛風疏肝開郁，川芎祛風活血，膽南星祛風化痰，白芷解表散風、通竅，細辛祛風散寒、通竅，石菖蒲化濕開竅，木通通九竅，楊士瀛曰：“凡治耳聾皆當調氣”，故用木香調氣，甘草調和諸藥。諸藥配合，使風邪得散，耳竅得通，郁閉得開，自然耳聾得愈。

3 痿 病

李某某，男，49歲，農民，2018年1月13日初診，以“雙下肢癱瘓2月”為主訴來診。患者常年在水田勞作，2個月前無明顯誘因出現雙下肢筋脈遲緩，萎軟無力，活動不利，麻木不仁，漸至痿廢不用。經省城多家大醫院神經內科住院檢查治療，原因未明確，予“彌可保”等營養神經治療，效果不顯。辰下癥見：患者身體壯實，雙下肢痿廢不用，麻木不仁，舌紅苔黃厚膩，脈滑有力。證屬：濕熱下注，痰濁阻絡。治宜：清熱化濕，滌痰通絡。方選：四妙散合溫膽湯加味。藥用：蒼術 15 g，黃柏 15 g，牛膝 10 g，薏苡仁 30 g，枳實 10 g，竹茹 15 g，半夏 10 g，茯苓 30 g，膽南星 30 g，生地黃 60 g，烏梢蛇 10 g，知母 10 g，秦艽 10 g，獨活 10 g，麻黃 3 g，白芥子 5 g，甘草 10 g。水煎服，日1劑，4劑。二診，服藥后，已可下地站立，但力氣仍較差，雙下肢麻木減輕，納可寐安，二便自調，舌紅苔黃膩，脈滑有力。患者舌苔較前改善，雙下肢痿軟無力已明顯改善，效不更方，上方加重生地黃至90 g，加木防己10 g，生黃芪30 g，共4劑。三診，已可扶拐杖行走，幾近正常，納可寐安，二便自調，舌紅苔薄膩，脈滑有力。恢復良好，效不更方，二診方加重麻黃至6 g，黃芪加至60 g，服用4劑。一周后，電話隨訪，雙下肢已活動如常，無不適，甚是歡喜。囑適加強雙下肢功能鍛煉，避居濕地，慎勞作。

按：痿病是指皮、肉、筋、骨、脈受外邪浸淫，或因五臟內傷而失養引起的，以筋脈遲緩、軟弱無力、不能隨意運動為特征的一種難治病。周老分析示：本例患者為農民，身體壯實，常年在水田勞作，永春地處南方濕地，最易傷于濕熱。《素問·生氣通天論》［1］曰：“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋軟短，小筋馳長，軟短為拘，馳長為痿。”因脾喜燥而惡濕，濕邪內傷于人，脾失運化，津液不能上輸于肺，進而不能由肺布散濡養全身；又脾為濕困，不能運化津液，痰濕內生，阻于經絡，導致筋脈失養，萎軟無力，漸成痿病，正如《素問·太陰陽明論》［1］云：“脾病而四肢不用”“傷于濕者，下先受之”，濕邪傷人，最易傷人下部。故患者雙下肢痿廢不用。患者癱瘓已2個月，濕蘊而化熱，故本病證型為：濕熱下注，痰濁阻絡。舌紅苔黃膩，脈滑有力，乃為濕熱之象。故治療當以清熱化濕為主，兼以滌痰通絡。方中四妙散清熱利濕，舒筋壯骨；溫膽湯清熱化痰，健脾化濕。重用生地黃通血脈，重用膽南星清熱化痰通絡，白芥子祛經絡之痰，烏梢蛇祛風通絡，秦艽祛風濕、清濕熱，知母合獨活祛風化濕除熱，麻黃宣通血脈，甘草調和諸藥，防膽南星中毒。全方共奏清熱化濕、滌痰通脈之功。方證對應，故效如桴鼓。《神農本草經》［5］記載生地黃有“逐血痹、除寒熱積聚、除痹”作用，《別錄》《藥性論》［5］云生地黃能“通血脈”，膽南星能蕩滌經絡血瘀痰阻。周老經驗：生地黃有很好的抗炎作用，能消除脊髓神經炎癥，膽南星可以消除神經炎癥水腫。重用兩藥，治療椎間盤突出癥的腰腿劇烈疼痛，亦有良效。此患者突發癱瘓，可能與急性脊髓神經炎癥有關，故在辨證論治的基礎上重用膽南星至30 g，重用生地黃60～90 g，效果理想。

周老認為，臨床治療疑難雜病，要善于運用經典理論去分析病證，遣方用藥要契合病機，才能功效卓著。