以腹痛為首發表現的急性肺栓塞一例

湯喜紅 畢月 董寧 張佩佩

患者女，68歲，以“腹痛8 h，加重伴喘息30 min”入院。患者8 h前無明顯誘因突然出現腹痛，30 min前上訴癥狀加重伴喘息，并出現煩躁不安，遂于2019年7月30日由家人送往我院急診科。既往無高血壓、糖尿病、肺部疾病史，20 d前曾在我院行右髕骨骨折切開復位內固定術。查體：右下肢腫脹。血壓70/44 mmHg，心率109次/min，呼吸27次/min，血氧飽和度74%。

與20 d前骨折入院心電圖(圖1)對比，發現本次心電圖(圖2)：竇性頻率加快109次/min，新出現不完全性右束支阻滯(NRBBB，QRS時限0.10 s)、新出現TⅢ(TⅢ負正雙向)；SⅠ較前加深；TV1～V3倒置，雙肢對稱，且TV1～V3倒置深度>TV4；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3～V6導聯ST段下移0.05～0.15 mV，QTc間期延長為0.514 s。

圖1 20 d前骨折入院心電圖

圖2 本次入院心電圖

超聲心動圖(圖3)示：右房、右室增大；肺動脈高壓；左室收縮功能正常；舒張期順應性降低。下肢深靜脈超聲示：右側腘靜脈及脛后靜脈血栓形成。

圖3 超聲心動圖

實驗室檢查：心肌損傷標志物正常，D-二聚體148233.00 ng/mL。

根據深靜脈血栓、右心急性擴張、D-二聚體急劇升高及心電圖的前后演變，高度懷疑為急性肺栓塞。肺動脈CT血管造影示：雙側肺動脈多發栓塞，左肺下葉肺動脈閉塞；右肺中葉內側段及雙肺下葉索條及斑片狀高密度影，考慮肺梗死并感染。臨床給予溶栓、抗凝等對癥支持治療。

治療2 h后心電圖(圖4)示：竇性心動過速，頻率115次/min，NRBBB(QRS時限0.09 s)，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3～V6導聯ST段下移0.05～0.10 mV，QTc間期0.487 s，TV1～V3淺倒置，TⅢ倒置。治療第3天復查心電圖(圖5)示：竇性心律，頻率88次/min，QRS時限0.086 s，TV1～V4低平，TⅢ直立，QTc間期0.421 s。

圖4 治療2 h后心電圖

圖5 治療第3天心電圖

通過治療，心電圖出現動態演變：竇性頻率最終變慢，NRBBB逐漸消失，ST段逐漸恢復等電位線，TV1～V3由深倒置變淺、直至低平，SⅠ變淺，TⅢ由雙向、倒置至直立，QTc間期逐漸恢復正常。實驗室檢查：(2019-8-1)D-二聚體137729.00 ng/mL，(2019-8-5)D-二聚體1700.00 ng/mL，D-二聚體逐漸降低。6 d后再次復查心臟超聲，各心腔大小及大血管內徑未見異常。患者病情好轉出院。

討論1935年，McGinn等[1]首先描述了SⅠQⅢTⅢ在診斷肺栓塞中的意義。SⅠQⅢTⅢ本質上是右心室容積過載和肺動脈壓增高的表現，Ⅰ導聯S波是NRBBB的表現，Ⅲ導聯的Q波以及T波倒置和雙向提示右心室復極異常[2]。據報道，在11%～52%的確診急性肺栓塞病例中發現了SⅠQⅢTⅢ[3]。理論上，右心室容積過載和肺動脈壓增高是肺栓塞的繼發改變，診斷肺栓塞缺乏特異性，即并不能區分其他原因導致的右心室的改變，如慢性阻塞性肺疾病導致的肺源性心臟病。Ferrari等[4]檢查了80例因急性肺栓塞住院的患者，發現肺栓塞常見的心電圖改變比例為肢體導聯T波倒置(68%)、SⅠQⅢTⅢ(50%)、肢體導聯低電壓(29%)、竇性心動過速(26%)和完全或不完全性RBBB(22%)。Rodger等[5]比較了確診肺栓塞患者和疑似肺栓塞患者的心電圖，發現竇性心動過速和NRBBB在確診的肺栓塞患者中更為常見。

雖然上述研究表明，心電圖單獨診斷肺栓塞的價值有限，但本病例提示，對于癥狀不典型的肺栓塞患者，心電圖在提示急性右心室血流動力學不穩定方面具有重要的診斷價值，尤其是心電圖的動態演變過程，這對快速篩查并指導進一步的特殊檢查(如超聲心動圖、CT檢查)具有重要意義。