亞臨床甲狀腺功能亢進與心房顫動的相關性

許桂平 魏瀟琪 王小易 林燕青 鄭煒平

心房顫動(房顫)是臨床上最常見的心律失常，是缺血性卒中和心力衰竭的重要危險因素，與死亡率增加、血流動力學功能惡化、房室同步性喪失和其他栓塞事件均有關[1-3]。甲狀腺激素對心血管系統有重要影響，甲狀腺功能亢進(甲亢)患者約10%～25%合并房顫[4]。亞臨床甲狀腺功能亢進(subclinical hyperthyroidism，SCH)是血清促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)降低而甲狀腺激素正常的一類疾病，SCH與房顫之間的相關性如何，目前國內文獻報道較少。本研究旨在探討SCH與房顫之間的相關性，以期為SCH合并房顫的早期診斷和治療提供臨床依據。

1 對象和方法

1.1 研究對象

回顧性分析2017年5月1日至2019年4月30日期間在我院行甲狀腺功能檢查的年齡≥35歲的住院患者2893例，其中符合SCH診斷標準者608例，根據下述排除標準排除220例，共入組SCH組388例。排除標準：① 既往已診斷甲亢；② 近3個月曾服用影響甲狀腺功能的藥物(如左甲狀腺素、甲巰咪唑、丙硫氧嘧啶、碘劑等)；③ 瓣膜性心臟病；④ 急性、亞急性感染性心內膜炎；⑤ 急性冠脈綜合征；⑥ 嚴重心功能不全；⑦ 心肌病；⑧ 心包炎；⑨ 先天性心臟病；⑩ 曾行心臟外科手術；肺動脈栓塞；嚴重感染；嚴重電解質紊亂。隨機選取曾行甲狀腺功能檢查并結合病史診斷為甲亢和排除甲亢、SCH的患者各388例分別作為甲亢對照組和正常對照組。排除標準同上，其中甲亢對照組第1、2條不作為排除標準。

1.2 儀器與方法

收集各組患者的年齡、性別、煙酒史、高血壓病史、糖尿病病史、穩定性冠心病史及房顫病史；收集入院身高、體質量資料，計算體質指數(body mass index，BMI)；采用酶免疫化學發光法(上海羅氏有限責任公司Cobas-E601全自動免疫發光分析儀)檢測甲狀腺功能，包括TSH、游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine，FT3)和游離甲狀腺素(free thyroid hormone，FT4)；采用心電圖機(美國通用電氣公司，MAC2000)檢測普通心電圖，采用24 h動態心電圖機(深圳市博英醫療儀器科技有限公司，BI 9800)檢測24 h動態心電圖。

1.3 診斷標準

房顫的診斷[5]為心電圖/動態心電圖上表現為P波消失，代之以不規則的房顫波；RR間期絕對不規則(房室傳導存在時)。甲亢的診斷[6]：FT3、FT4增加，TSH降低。SCH的診斷[7]：血清TSH低于正常范圍下限(我院標準TSH<0.27 mIU/L)，FT3、FT4水平在正常參考值范圍內(我院標準3.10 pmol/L≤FT3≤6.80 pmol/L，12.00 pmol/L≤FT4≤22.00 pmol/L)。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 三組一般情況、TSH水平及房顫發病率比較

對三組患者的一般資料進行比較，其中BMI三組間比較，差異有統計學意義(P<0.05)，甲亢對照組、SCH組的BMI均低于正常對照組，甲亢對照組的BMI低于SCH組(P均<0.05)；原發性高血壓發病率、糖尿病發病率三組間比較，差異有統計學意義(P均<0.05)，甲亢對照組、SCH組的原發性高血壓發病率、糖尿病發病率均高于正常對照組(P均<0.05)，甲亢對照組與SCH組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)；年齡、性別、吸煙、酗酒、穩定性冠心病發病率等指標三組間比較，差異均無統計學意義(P均>0.05)。進一步比較三組的TSH水平及房顫發病率，其中TSH水平三組間比較，差異有統計學意義(P<0.05)，甲亢對照組、SCH組的TSH水平均低于正常對照組(P均<0.05)，甲亢對照組與SCH組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)；房顫發病率三組間比較，差異有統計學意義(P<0.01)，甲亢對照組、SCH組的房顫發病率均明顯高于正常對照組，甲亢對照組的房顫發病率明顯高于SCH組(P均<0.05)。具體見表1。

表1 三組患者一般情況、TSH水平及房顫發病率比較

a: 與正常對照組比較，P<0.05； b: 與甲亢對照組比較，P<0.05

2.2 房顫組和非房顫組血清促甲狀腺激素比較

根據是否房顫，將入組患者分為房顫組與非房顫組，TSH值組間呈非正態分布，經Mann-WhitneyU秩和檢驗：房顫組TSH為0.14(0.13，0.23)mIU/L，明顯低于非房顫組TSH 0.20(0.09，2.59)mIU/L，P<0.01。對TSH和房顫進行Spearman秩相關分析，結果顯示TSH水平與房顫呈負性相關，r=-0.162(P<0.01)。

2.3 逐步Logistic回歸分析

在正常對照組和SCH組中，以是否發生房顫為因變量，以年齡、性別、BMI、吸煙、酗酒、糖尿病、原發性高血壓、穩定性冠心病、SCH為自變量行逐步Logistic回歸分析。結果顯示，年齡、SCH、糖尿病3個指標為房顫的獨立危險因素(P均<0.05)。具體見表2。

表2房顫影響因素的Logistic回歸分析

Tab.2Logistic regression analysis of risk factors for AF

項目BSEWalsdfOR值P值年齡(每10歲)0.260.106.3311.290.01SCH0.710.267.4412.03<0.01糖尿病0.580.274.7911.790.03

3 討論

甲亢是房顫主要的病因之一(2018房顫指南)，有研究表明約10%～25%甲亢患者合并房顫[4]。對于甲亢并發房顫的患者，在藥物治療和介入治療之前針對病因積極控制甲亢已是臨床共識。SCH是否也是房顫的誘發因素，是否需要積極診治，目前相關的文獻報道不多，故在臨床上尚未引起足夠重視。

SCH是指患者無明顯甲亢的癥狀和體征，實驗室檢查發現血漿TSH水平降低，而FT3、FT4水平正常[8]，也稱為隱匿性或輕度甲亢。Sawin等[9]對2000多名年齡≥60歲的老年人進行了10年的隨訪研究，TSH低于正常水平的患者無論血清甲狀腺素是否升高，其房顫的發病率均較TSH正常的患者明顯升高。一些橫斷面研究顯示，內源性SCH患者心電圖顯示房顫發生頻率較高[10-11]。國內有研究[12-13]指出，>60歲人群TSH水平降低可增加房顫發生率。上述研究表明TSH是房顫的獨立危險因素，間接提示SCH與房顫明顯相關。SCH促進房顫的機制尚不完全清楚。Mayyas等[14]研究發現，TSH降低可使血漿內皮素水平升高，激活MAPK途徑的關鍵成分，促進心房重構和心律失常發生，這可能與SCH患者的房顫發病率升高有關。

本研究發現SCH住院患者的房顫發病率明顯高于正常組；同時房顫患者的TSH水平明顯低于非房顫患者；TSH水平與房顫發病率呈負相關。Logistic回歸校正了相關的混雜因素后，顯示年齡、糖尿病是房顫的獨立危險因素，這與目前大部分研究結果一致。原發性高血壓在本研究中沒有成為獨立危險因素，這可能與研究樣本量不夠和高血壓患者經藥物降壓治療后獲得臨床收益、房顫風險下降有關；同時SCH也是房顫的獨立危險因素，校正混雜因素后SCH患者的房顫發病率是普通住院患者的2.03倍，故我們認為有必要對SCH患者進行常規心電圖和動態心電圖檢查，以便及早診斷和治療房顫，減少房顫的臨床并發癥。

本研究的局限性：① 作為一項單中心研究，可能存在檢測和結果的偏移；② 僅根據一次TSH檢測結果進行分組，可能影響結果準確性；③ 僅納入住院患者，未包含門診或未就診的SCH和房顫患者，可能導致檢測和結果的偏差；④ 本研究尚無法得知甲亢治療能否減少SCH患者的房顫發病率。

綜上，SCH可導致房顫發病率升高，是房顫的獨立危險因素。建議對SCH患者進一步行心電圖或動態心電圖等檢查，以期早期診治房顫，減少房顫遠期并發癥。