應用Bix法則診斷慢頻率心房撲動2 ∶1傳導一例

秦鳳菊 顧鳳彩 鄒建峰 吳茂源 顧法霖

患者女，63歲，因心臟瓣膜置換術后，突發心悸、胸悶，記錄心電圖示P′波落在T波的降支，位于均齊的RR間期中間，頻率120次/min，P′-R段呈上斜形(圖1)。根據Bix法則，診斷為2 ∶1下傳的心房撲動或者房性心動過速。當心室率慢至118次/min時，V1導聯QRS波群終末部出現“r′”波酷似不完全性右束支傳導阻滯的圖形，考慮為P′與QRS波群重疊(圖2)，梯形圖顯示心房撲動2 ∶1下傳心室。再次描記心電圖(圖3)，心室率仍為118次/min，V1導聯假性r′波更明顯，并且出現一次3 ∶1下傳心室，此時心房撲動的診斷更加明確。次日描記心電圖(圖4)示心房撲動4 ∶1下傳心室，4次檢查F波頻率在118～244次/min間，屬于慢頻率心房撲動。

討論心房撲動為介于房性心動過速與心房顫動之間的心律失常。房撲與后兩者在病因、發病機制及臨床表現方面都有很多相似之處，彼此可以誘發或者轉換，有時可交替出現。在臨床診療過程中，當心房顫動心室律突然變規則時，多轉為房室傳導比例固定的心房撲動或房性心動過速，當轉為不規則，但呈現各種聯律時，多伴有文氏傳導或各型交替性文氏現象。心房撲動與房性心動過速的頻率可有一定范圍的重疊，兩者的鑒別有時候比較困難。瑞典心臟病學家Harold Bix提出，當室上性心動過速發作時，如果在兩個QRS波中間出現P(或F)波，就應該考慮可能有另一個P(或F)波隱藏在QRS波內。其原理：心動過速時房室傳導比例為2 ∶1，未下傳的P(或F)波恰好隱藏于QRS波內而不被發現，顯現的P(或F)波則位于兩個QRS波中間。心電圖特點：常為節律規整的心動過速，多為窄QRS波群，心室率多在150次/min左右，在QRS波中間可有P(或F)波，可以直立或倒置；因QRS波隱藏著P(或F)波，QRS波形態可能與竇律或房室傳導比例不同時略有差別。房室傳導時間或比例改變可能顯露隱藏在QRS波內的心房波。本例心室率為120次/min，F波完全隱藏于QRS波群中，不被發現，當心室律慢至118次/min時，F波在QRS波終末顯露，酷似r′波，房室傳導呈B型交替文氏傳導時，顯露出F波，F-R段上斜改變，提示無等位線，更支持慢頻率心房撲動的診斷。當出現4 ∶1傳導A型交替文氏現象時，則心房撲動的診斷更明確。Bix法則主要用于房性心動過速和心房撲動的鑒別診斷：如懷疑QRS波內可能隱藏P(或F)波，應該觀察各個導聯，尤其是QRS波振幅較小的導聯，有可能發現隱藏的P(或F)波，心電圖描記時盡可能時間長一些，患者穩定一段時間后，心率的微小改變，都可能使隱藏于QRS波群的心房波顯現，必要時可采用刺激迷走神經的方法使傳導比例改變，從而顯露隱藏的心房波。應該警惕應用藥物治療可能使心房率減慢，反而誘使房室傳導由2 ∶1變為1 ∶1，導致心室率突然加快，病情惡化。目前國內報道的應用Bix法則診斷心房撲動2 ∶1下傳的文獻有限。這些病例心動過速的心室率均在130～150次/min，其中1例房顫心律突然變規整，心室率136次/min，看似為竇性或房性心動過速，P′波位于RR間期中間，符合Bix法則，當心房率為272次/min，診斷為房撲2 ∶1下傳，食管心電圖證實服用胺碘酮及刺激迷走神經改變房室傳導比例后顯示F波各2例[1-4]。1例心房撲動與竇性心電圖仔細比較，顯示F波以假性S波隱藏在QRS波群內[5]。另1例心室率為107次/min，先誤診為竇律伴一度房室阻滯，后發現P′波符合Bix法則，F波頻率僅為214次/min，進一步經食管電生理檢測證實為房室結折返性心動過速逆傳心房，2 ∶1下傳心室[6]。

圖1 患者突發心悸、胸悶時描記的心電圖

圖2 患者心率慢至118次/min時的心電圖

圖3 再次描記心電圖

圖4 次日記錄的心電圖

綜上所述，室上性心動過速室率≥125次/min，心房率才能≥250次/min，這樣診斷心房撲動是可靠的。對于心室率<125次/min的室上性心動過速，可注意P′-R段是否呈等電位線表現，如果不呈等電位線，結合心室率的改變，可診斷為慢頻率的心房撲動。而慢頻率心房撲動一般不伴有明顯的血流動力學改變，不用急于處理，可動態觀察，以便發現確定診斷的一些線索。總之，Bix法則為房性心動過速與心房撲動2 ∶1下傳的鑒別提供了一個方法。重要的是要結合臨床及心電圖動態變化特征及心電生理檢測等進行綜合判定。