初診彌漫性大B細胞淋巴瘤患者基線心電圖特征分析

陳子良 盧可 周玲玲 劉岱麒 李秀蓮 韓雪 張會來 劉彤

彌漫性大B細胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL)是非霍奇金淋巴瘤最常見的臨床亞型。隨著診療水平不斷提高、幸存者日益增多、生存期逐漸延長，DLBCL患者心血管疾病發(fā)生率逐步增加，并嚴重影響患者的預后。研究表明，存在心血管疾病病史的DLBCL患者5年死亡風險相較對照組明顯升高[1]。心電圖檢查作為一種簡單、經(jīng)濟、無創(chuàng)、重復性好的心血管疾病篩查方法，在臨床中具有重要作用。既往研究報道了惡性淋巴瘤治療前后異常心電圖發(fā)生率，并未探討具體心電圖指標情況。本研究擬分析初診DLBCL患者的心電圖特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2014年12月至2015年9月在天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院病理診斷確診為DLBCL的90例患者病例資料。納入標準：① 病理診斷確診為DLBCL；② 抗腫瘤治療前行12導聯(lián)心電圖檢查且病歷資料完整；③ 心電圖清晰可測量。排除標準：① 合并其他類型腫瘤或病理診斷存在其他淋巴瘤亞型；② 非初治DLBCL患者；③ 無基線心電圖或質(zhì)量欠佳。

1.2 研究方法

記錄初診DLBCL患者抗腫瘤治療前的臨床特征，統(tǒng)計包括竇性心律失常、心房顫動、早搏、傳導阻滯、肢體導聯(lián)低電壓、碎裂QRS波(fragmented QRS complex，fQRS)、ST-T改變等異常心電圖發(fā)生率。所有心電圖記錄均在走紙速度25 mm/s、電壓10 mm/mV下完成，收集由心電圖機自動分析獲得的部分指標，包括心率(heart rate，HR)、P波時限(P wave duration，PWD)、QRS時限(QRS duration，QRSD)、PR間期(PR interval，PRI)、QRS電軸及V1導聯(lián)S波振幅(SV1)和V5導聯(lián)R波振幅(RV5)。此外，由經(jīng)過心電圖測量培訓的兩人獨立使用專業(yè)心電圖用分規(guī)手動測量，計算P波振幅(P wave amplitude，PWA)、P波離散度(P wave dispersion，Pd)、V1導聯(lián)P波終末電勢(P wave terminal force，PtfV1)、QT間期(QT interval，QTI)、RR間期(RR)、校正QT間期(corrected QT interval，QTc)、QT離散度(QT dispersion,QTd)、T波波峰至T波終點時限(T-peak to T-end，Tp-Te)、心臟電生理平衡指數(shù)(index of cardio-electrophysiological balance，iCEB)等心電指標并取平均值加以記錄，如有爭議，由第三研究者再次測量校正。

各異常心電現(xiàn)象定義如下，(1) 肢體導聯(lián)低電壓[2]：6個肢體導聯(lián)每個導聯(lián)的QRS波振幅R+S均<0.5 mV；(2) ST-T改變包括[3]① ST段改變：自J點后80 ms處測量ST段高度變化，即取ST段的某一個點，并作該點與等電位線的垂線和ST段相交，則這條垂直線為ST段抬高或壓低的距離；ST段改變定義為至少在2個導聯(lián)上，ST段壓低≥0.05 mV或ST段抬高在肢體導聯(lián)≥0.10 mV，在胸導聯(lián)≥0.20 mV；② T波改變：T波高尖，即在肢體導聯(lián)>0.5 mV、胸導聯(lián)>1.5 mV；T波低平，肢體導聯(lián)<0.1 mV或胸導聯(lián)<0.2 mV；T波雙向，即T波呈正負雙向；T波倒置，即T波倒置深度≥0.1 mV；(3) fQRS[4]：冠心病心肌梗死患者心電圖新出現(xiàn)或已經(jīng)存在QRS波的三相波(RSR′型) 或多相波，并排除了完全性或不完全性束支阻滯；(4) 鐘向轉位[5]：根據(jù)胸前導聯(lián)QRS波群移行變化，分為無轉位、逆鐘向轉位、順鐘向轉位3種，反映水平面心臟電軸變化。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 一般研究結果分析

2.1.1 研究人群人口學特征和疾病組成 研究共納入初診DLBCL患者90例，其中男53例(58.9%)，女37例(41.1%)，中位確診年齡及四分位間距為58(16)歲，41例(45.6%)為非生發(fā)中心來源DLBCL。既往合并疾病中高血壓比例最高(n=25，27.8%)，其他依次是糖尿病(n=13，14.4%)、冠心病(n=3，3.3%)、高脂血癥(n=2，2.2%)、缺血性腦卒中(n=1，1.1%)、房性早搏(n=1，1.1%)、室性早搏(n=1，1.1%)。

2.1.2 研究人群個人史及心血管用藥情況 研究人群中28例(31.1%)患者存在吸煙史，17例(18.9%)有飲酒史。有腫瘤家族史者8例(8.9%)、心血管疾病家族史者3例(3.3%)。共28例(31.1%)患者在確診DLBCL時使用心血管系統(tǒng)相關藥物，其中以降壓藥物應用比例最高，共20例(22.2%)，其次為降糖藥12例(13.3%)、β受體阻滯劑5例(5.6%)、鈣離子拮抗劑2例(2.2%)、抗凝藥2例(2.2%)，使用抗血小板藥、ACEI/ARB、強心藥、利尿劑、他汀類、硝酸酯類藥物者各有1例(1.1%)。

2.2 心電圖測量結果

共54例(60.0%)患者存在基線心電圖異常，包括ST-T改變32例(35.6%)、竇性心動過速11例(12.2%)、竇性心動過緩6例(6.7%)、左室高電壓6例(6.7%)、室性早搏5例(5.6%)、傳導阻滯3例(3.3%)、陳舊性心肌梗死3例(3.3%)、房性早搏2例(2.2%)，竇性心律不齊、房性心動過速、心房顫動、心肌缺血、早復極綜合征、幼稚型T波各1例(1.1%)。此外，43例(47.7%)患者存在胸前導聯(lián)移行區(qū)變化，15例(16.7%)存在碎裂QRS波。

研究人群除1例心房顫動患者及1例T波和P波融合患者的相關基線心電圖指標不可測量外，其他88例患者基線心電圖指標統(tǒng)計結果如下：HR (83±17)次/min、PWD (104.6±11.0)ms、PWA (0.13±0.04)mV、PtfV1(-0.010±0.011)mm·s、Pd (37.0±10.1)ms、PRI (149±23)ms、QRSD (89.3±16.4)ms、QRS電軸46.0°±35.1°、QTc (417.6±61.5)ms、QTd (43±16)ms、Tp-Te (86±21)ms、iCEB 4.0±0.8、Sokolow-Lyon指數(shù)(2.02±0.83)mV。

3 討論

本研究結果顯示，初診90例DLBCL患者既往合并疾病中高血壓比例最高，其次是糖尿病、冠心病、高脂血癥、缺血性腦卒中、房性早搏、室性早搏。共54例患者存在基線心電圖異常，其中ST-T改變最為常見，其次為竇性心動過速。而基線心電圖指標統(tǒng)計結果未見明顯異常。

一項納入50例擬接受含表柔比星化療方案的乳腺癌患者的研究[10]顯示，乳腺癌患者化療前合并心血管異常類型分別為房性早搏2例(4.0%)、室性早搏2例(4.0%)、竇性心律失常1例(2.0%)、ST段改變3例(6.0%)、QT間期延長4例(8.0%)。另一項關于消化系統(tǒng)惡性腫瘤基線心電圖異常的研究共納入70例消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者，其中共有49例出現(xiàn)心電圖改變，前三位分別為低電壓11例(22.45%)、T波低平8例(16.33%)及竇性心動過速5例(10.20%)[11]。而一項關于惡性淋巴瘤患者心電圖分析的研究共納入87例患者，平均年齡(41.2±18.6)歲，NHL患者64例(73.6%)，合并乙肝2例、糖尿病2例、擴張型心肌病1例；基線心電圖異常16例(18.4%)，其中竇性心動過速4例，不完全性右束支阻滯及左室高電壓各3例，房性及室性早搏、右室高電壓、左室肥厚、完全性右束支阻滯、陳舊性下壁心肌梗死各1例[12]。

而本研究中初診DLBCL患者同樣存在上述心血管疾病及心電圖異常，且發(fā)生率更高。這不僅說明不同類型腫瘤患者合并相似心血管異常的普遍事實，更提示臨床醫(yī)生需要對腫瘤患者的心血管異常高度重視以減少在腫瘤診療過程中可能出現(xiàn)的心血管毒性，從而提高臨床獲益。

既往對腫瘤與心電圖相關研究大多在基線即排除了合并心血管疾病及心電圖異常的患者，本研究表明臨床中初診DLBCL患者心血管疾病患病率及心電圖異常率均較高，而心電圖指標相對正常。由于缺乏相關數(shù)據(jù)，腫瘤專科醫(yī)生對于存在基線心血管異常的腫瘤患者應當更為審慎。心電圖檢查在臨床中經(jīng)濟、易操作、無創(chuàng)、重復性好，《2016歐洲心臟病學會(ESC)癌癥治療與心血管毒性實用指南》[13]亦推薦所有腫瘤患者在接受抗腫瘤治療前后均應行心電圖檢查，可考慮將其作為腫瘤患者的常規(guī)心血管毒性篩查項目。此外，在對此類患者進行進一步診療時，可考慮更換心血管毒性較小的診療方案或提前予以心血管保護藥物，同時加強與心血管專科醫(yī)生的協(xié)作溝通，并采用靈敏度更高、特異性更強的心血管損傷監(jiān)測指標，如心肌肌鈣蛋白、超聲心動圖等動態(tài)監(jiān)測抗腫瘤治療中可能出現(xiàn)的心血管毒性，并及時反映、及時處理。

本研究為回顧性單中心研究，納入樣本量偏少、未進行臨床隨訪，且由于缺乏心電圖之外的如肌鈣蛋白、超聲心動圖等心血管功能評估指標，導致研究人群的真實心血管異常檢出率有待進一步評估。未來可進一步分析DLBCL患者在抗腫瘤治療前后的心電圖指標變化，并探尋心電圖指標與患者臨床結局之間的相關性，此外，期待有前瞻性臨床研究能夠?qū)喜⑿难墚惓５腄LBCL患者的臨床管理提供經(jīng)驗。

綜上所述，初診DLBCL患者心血管疾病患病率高，半數(shù)以上患者合并心電圖異常，心電圖指標相對正常，臨床上應高度關注。