中老年人：提防三種“血液腫瘤”

黃薏 張磊

半年前，一部根據真實故事改編，以講述低價代購白血病患者救命仿制藥為主題的電影《我不是藥神》火遍大江南北。本以為是部喜劇，卻“圈淚”無數，并引發了全社會對血液系統惡性腫瘤，尤其是慢性粒細胞性白血病的空前關注。

在很多人的印象中，血液系統惡性腫瘤就是白血病，且更“青睞”兒童。實際上，在成人患者中，除了白血病，淋巴瘤、多發性骨髓瘤也是常見的血液系統惡性腫瘤;血液系統惡性腫瘤在各年齡人群中均可發生，除了兒童，中老年人也容易被“偷襲”。更有不少人認為，血液系統惡性腫瘤十分兇險，—且“中招”，就等于“被判了死刑”，不僅治療過程十分痛苦，生存期也不長。實際上，隨著醫療和診斷技術的不斷進步、新藥的不斷推陳出新，血液系統惡性腫瘤的治療理念和治療效果有了不少變化。

對于中老年人而言，哪些血液系統惡性腫瘤較常見？如何早期發現疾病的“蛛絲馬跡”？—且罹患血液系統惡性腫瘤，應該如何科學診治，以達到最優療效？帶著這些問題，本刊記者采訪了血液病學專家、上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院血液科主任醫師閻驊。

一、“懶惰”的白血病：“慢淋”

魏女士的故事

在閻主任的辦公桌上，放著一個精致的圓盤擺件。閻主任笑著告訴記者：“很多人都問我，最近是不是又得了一個大獎。實際上，這個擺件是我的一位患者送的，之所以把它擺在這里，是因為在它的背后，有一個醫患互信、性命相托的故事。”

于是，我們的話題就從這個故事的主人公——魏女士開始。

三年前，剛退休不久的魏女士在一次健康體檢中被發現血常規存在異常——白細胞及淋巴細胞分類計數偏高。她很害怕，唯恐自己患上血液病，第一時間便預約了瑞金醫院血液科閻驊主任醫師的專家門診。經過一系列檢查，魏女士被確診為慢性淋巴細胞白血病（簡稱“慢淋”）。閻主任安慰她，由于病情尚屬早期，暫時不需要藥物干預，只要定期復查即可。但另—方面，魏女士進一步的基因檢測報告又讓閻主任有些擔心，因為檢查結果提示她存在Tp53基因突變，屬于“慢淋”中的“高危型”。這意味著，與沒有該基因突變的患者相比，魏女士更容易發生疾病進展，治療也更為棘手。

不出閻主任所料，在之后的隨訪過程中，魏女士的外周血淋巴細胞呈逐漸上升趨勢。一年后，其淋巴細胞計數已高達80 x10⁹/升，并出現乏力、發熱、淋巴結腫大、感染等情況。在閻主任的指導下，魏女士開始接受分子靶向藥物治療，病情很快趨于穩定。

然而好景不長，一年半后，魏女士對靶向藥物產生了耐藥，病情在短時間內急轉直下，白細胞和淋巴細胞急劇上升，并很快出現昏迷、高鈣血癥等嚴重并發癥，病情十分危急。在搶救魏女士的一個多月時間里，閻主任不斷組織全科討論，召集多學科會診，并在反復查閱國內外文獻的基礎上大膽采用了一系列“非常規”治療手段，正是憑著這份醫者的果敢和執著，最終把魏女士從死亡線上拉了回來。回憶起當時的情景，閻主任感慨地表示：“魏女士之所以能轉危為安，—方面依托瑞金醫院強大的醫療力量，另—方面更歸功于家屬對瑞金醫院的無條件信任，這種醫患互信使我們能完全放下顧慮，大膽嘗試一些新的治療方法，最終獲得了滿意的療效……”

認識“慢淋”

慢性淋巴細胞白血病（CLL），也稱小淋巴細胞淋巴瘤（SLL），是主要發生于中老年人群的一種成熟B淋巴細胞克隆增殖性腫瘤，以淋巴細胞在外周血、骨髓、脾臟和淋巴結聚集為特征。CLL和SLL是同一種疾病的不同表現，主要區別在于前者主要累及外周血和骨髓，而后者主要累及淋巴結和骨髓。

在西方國家，“慢淋”是最常見的成人白血病類型，發病率約為4.3/10萬;亞洲人群的發生率相對較低，中老年患者居多。近年來，隨著健康體檢的普及，“慢淋”的檢出率有所增加，不少患者是在體檢中發現外周血淋巴細胞增多，經進一步檢查而被確診的。

“慢淋”已是一種慢性病

與急性白血病不同的是，多數“慢淋”是比較“懶惰”的腫瘤，進展比較緩慢。在疾病早期，患者往往沒有明顯癥狀，不影響正常生活。有些患者能與疾病“和平共處”幾年、十幾年甚至終身無需治療。

不過，不同“慢淋”患者的預后存在較大差異，根據不同預后因素對患者進行評估并給予個體化治療尤其重要。找到預后較差的那部分患者，并給予更為積極的治療，有助于改善這些患者的預后，延長生存時間。研究證明，在所有預后因素中，具有Tp53基因突變的患者預后最差，必須積極干預。近年來，隨著副作用較小的分子靶向藥物的出現，可以使“慢淋”患者免受放化療之苦。

二、不幸中的萬幸：“慢粒”

一部電影，一種救命藥

電影《我不是藥神》講述的是一個保健品店老板程勇去印度低價代購慢性粒細胞白血病（簡稱“慢粒”）患者的仿制“救命藥”格列寧的故事。劇中，程勇經歷了起初純粹為了賺錢，到最后不惜冒著賣假藥被抓的風險而真心幫助患者的心路歷程。通過電影，我們看到了“慢粒”這種疾病的兇險，也知道了“慢粒”有一種特效藥。

認識“慢粒”

慢性粒細胞性白血病，簡稱“慢粒”，也稱慢性髓性白血病（CML），是一種造血干細胞克隆增生性疾病，臨床上多以外周血白細胞明顯增多、脾臟腫大為主要特征。我國CML的發病率為0.39/10萬～0.55/10萬，各年齡組均可發病，中位發病年齡在45～50歲。90%以上CML患者體內存在特征性的費城染色體（Ph染色體）和（或）BCR-ABL融合基因。

CML已實現長期生存

CML病程分為慢性期、加速期和急變期三個階段。慢性期患者多無明顯癥狀，往往是在體檢或診治其他疾病時發現血象異常或脾臟腫大，經進一步檢查而被確診的。慢性期一般持續1—4年，如果不加以干預，疾病會逐漸進入加速期，并出現發熱、消瘦、貧血、出血等癥狀。一旦疾病進一步發展至急變期，患者病情就會急轉直下，治療效果不佳，生存時間明顯縮短。過去，化療作為治療CML的主要方法，不僅副作用大，療效也欠佳，患者5年生存率不到30%。2002年，隨著以BCR-ABL融合激酶為靶點的酪氨酸激酶抑制劑（TKI） ——伊馬替尼（格列衛，電影中“救命藥”的原型）被美國食品藥品管理局批準作為Ph染色體陽性CML一線治療藥物后，CML的治療模式發生了革命性變化，“慢粒”從致死性疾病轉變為僅靠口服藥物即可獲得滿意控制的疾病。研究數據表明：TKI治療獲得深度分子學反應超過兩年的部分患者能夠獲得長期無治療緩解，即功能性治愈。功能性治愈已成為CML患者追求的長期治療目標。更讓人振奮的是，2017年2月，伊馬替尼已成功納入《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2017年版）》乙類目錄，報銷比例達80%左右（各地區不同），從而大大減輕了CML患者的治療負擔。

三、易被漏診的“血液腫瘤”：多發性骨髓瘤

金阿姨的故事

金阿姨是位退休教師。4年前，她因腰背痛、關節痛多次就診于骨科、風濕科、中醫科、康復科等，吃過不少藥，但癥狀卻始終沒有得到緩解。經過半年多的“折騰”，金阿姨輾轉來到瑞金醫院血液科閻主任的門診，閻主任敏銳地察覺到了問題所在。最終金阿姨被確診為多發性骨髓瘤。在閻主任的精心治療下，金阿姨的病情很快得到了控制。出院以后，金阿姨嚴格遵照醫囑治療和復查，病情一直都保持穩定。如今，全阿姨時常和朋友結伴出國旅游、休閑娛樂，與健康老年人無異。

認識多發性骨髓瘤

多發性骨髓瘤是由于體內合成和分泌免疫球蛋白的漿細胞發生惡變，繼而大量異常克隆性增殖所導致的血液系統惡性腫瘤，目前尚無法治愈。

多發性骨髓瘤并不鮮見，在大部分地區，其發病率居血液系統惡性腫瘤第2位，僅次于淋巴瘤。據估計，我國多發性骨髓瘤的發病率為每年（1～2.5） /10萬，多見于中老年人，高發年齡為40～70歲，發病率隨年齡增長而增加。

多發性骨髓瘤的典型癥狀被稱為“CRAB”癥狀，即血鈣增高（calciumelevation）、腎功能損害（renal insufficiency）、貧血（anemia）和骨病（bone disease）。多發性骨髓瘤起病隱匿，臨床表現各異。在被確診的多發性骨髓瘤患者中，首發癥狀多種多樣：有些患者以腰腿疼痛起病，進行性加重，直至臥床不起，甚至發生病理性骨折，患者常至骨科就診而延誤診治;有些患者是在體檢中被發現有貧血、蛋白尿、腎功能異常，反復就診于腎臟科，卻不知“元兇”是多發性骨髓瘤。由于多發性骨髓瘤愛“偽裝”，故患者常被誤診為慢性腎炎、營養性貧血、再生障礙性貧血、慢性肝病、轉移癌、甲狀旁腺功能亢進、腰肌勞損、頸椎病等其他系統疾病。

中老年人若出現不明原因貧血、乏力、反復感染、雙下肢水腫、泡沫尿、全身骨痛等癥狀時，應“多長一個心眼”，去醫院檢查以排除多發性骨髓瘤。

新藥不斷問世，預后明顯改善

過去，多發性骨髓瘤的主要治療方法是化療，但總體療效欠佳。

近10年來，隨著分子靶向新藥，如蛋白酶體抑制劑和免疫調節劑的問世，多發性骨髓瘤患者的生存質量和預后已得到顯著改善，中位總生存期延長至5～7年或以上。

專家提醒

隨著科學研究的不斷深入、臨床診療技術的不斷提高，部分血液系統惡性腫瘤已經像高血壓、糖尿病一樣成為可控、可治的慢性病，患者不必過分恐懼。中老年人應當養成定期體檢的好習慣，往往在血常規、尿常規等檢查中就能捕捉到血液病的“蛛絲馬跡”。