妊娠期骨盆骨折致嚴重畸形愈合1例

查朝昕，蔣陽

（1.宜興市中醫醫院司法鑒定所，江蘇 宜興 214200；2.蘇州永鼎醫院有限公司司法鑒定所，江蘇 蘇州 215200）

1 案 例

1.1 簡要案情

唐某，女，24歲，某年6月21日因交通事故受傷。入院查X線片示：右髂骨骨折、雙側恥骨上支骨折。入院診斷：骨盆骨折，臨床予骨盆腹帶外固定。8月8日查B超示：宮內早孕（約77d）。次年8月20日委托進行傷殘鑒定。

1.2 法醫學檢驗

1.2.1 體格檢查

自訴陰雨天骨盆傷處略感酸痛。除傷后約4個月復查X線片以外，未再做其他影像學檢查，其后胎兒足月順產。

步入檢查室，神志清，精神可，檢查合作。右髂骨及雙側恥骨處壓痛弱陽性，骨盆擠壓、分離試驗弱陽性，雙下肢長度基本相等。

1.2.2 閱片所見

受傷當時（6月21日）骨盆X線片（圖1）示：右髂骨骨折，雙側恥骨上支、下支見局部骨皮質不連續，骨折端均對位可、未見明顯移位。

同年10月11日骨盆X線片（圖2）示：右髂骨及雙側恥骨上支骨折線仍可見，雙側恥骨下支見少量骨痂形成，右髂骨骨折端移位，骨盆環對稱性發生改變，右恥骨上支骨折端成角、突入骨盆環內緣。

圖1 受傷當日骨盆X線片（箭頭示骨折部位）

圖2 同年10月11日骨盆X線片（箭頭示骨折部位）

次年8月20日復查骨盆X線片（圖3）示：右髂骨及雙側恥骨上下支骨折已愈合，其中右恥骨上支骨折端成角、突入骨盆環內緣，恥骨聯合略錯位，兩側骨盆環明顯不對稱，兩側閉孔大小及形態不一。

圖3 次年8月20日骨盆X線片（箭頭示骨折畸形愈合部位）

1.3 鑒定意見

被鑒定人鑒定時復查X線片所見的骨盆形態符合嚴重畸形愈合，對照《人體損傷致殘程度分級》5.9.6.3，評定為九級殘疾。此后果是交通事故所致的原發損傷（骨盆骨折）與妊娠因素共同作用所致，兩者作用基本相等，為相當因果關系。

2 討 論

妊娠[1]是胚胎和胎兒在母體內發育生長的過程，全過程約為38周（266d），是非常復雜、變化極為協調的生理過程。妊娠全過程分為3個時期：妊娠12周末以前稱早期妊娠，第13～27周末稱中期妊娠，第28周及其后稱晚期妊娠。在妊娠期，隨著胎兒增大及羊水量的增多，子宮逐步增大、增重。通常，胎兒在妊娠12周末約 14 g、20周末約320 g、28周末約 1 000 g、40周末約3 400 g，羊水在妊娠10周約30 g、20周約400 g、38周約1 000 g[1]。此時期，女性骨盆除支撐自身軀干的重量外，還需要支持逐漸增大、增重的子宮，尤其是妊娠中晚期，骨盆受到持續的對外擠壓張力作用。因此，在妊娠中晚期，若骨盆發生骨折或骨折未愈合，可引起骨折處形變，使骨折處出現畸形愈合。由于妊娠期胎兒與母體競爭營養，母體常出現營養不足，其中鈣元素的缺乏極為常見，此外，妊娠期骨折后，由于戶外活動減少，易造成維生素D缺乏，這些情況對骨盆骨折的愈合時間會造成負面影響。有人[2]認為，妊娠期骨折易發生骨折延遲愈合。如果妊娠期間發生骨折的延遲愈合，會增加骨盆形變的風險。不同的分娩方式對骨盆亦存在不同的影響。有研究[3]表明，剖宮產分娩的產婦骨盆橫徑及前后徑與妊娠晚期比較均無顯著差異，但陰道分娩后骨盆前后徑及出口前后徑較妊娠晚期有略微增大，說明胎兒通過骨產道娩出時骨盆亦可能發生了一定的形變。分娩時，若骨盆存在骨折或骨折重塑處強度不足，可能造成骨盆形態的進一步改變甚至發生再骨折。

本例中被鑒定人唐某交通事故致骨盆骨折（右髂骨骨折、雙側恥骨上下支骨折），符合骨盆不穩定性骨折。受傷當日骨盆骨折處未見明顯移位，傷后4個月骨盆出現明顯形變且骨折線仍可見，考慮系交通事故外傷致骨盆不穩定性骨折的基礎上受妊娠期子宮增大增重持續對骨盆產生擠壓張力作用、母體營養相對不足等一系列變化的影響所致。通過對傷后4個月及鑒定時復查的X線片進行對比，發現兩者的骨盆形態未再出現進一步改變，故考慮被鑒定人分娩時骨盆骨折已愈合，胎兒通過骨產道分娩未造成骨盆形態進一步改變。

綜上所述，被鑒定人因交通事故致骨盆骨折，與妊娠因素共同作用導致骨盆嚴重畸形愈合的后遺癥，外傷、妊娠因素與上述后遺癥均為相當因果關系。被鑒定人骨盆嚴重畸形愈合構成九級殘疾。在此類案件中值得注意的是，出于對胎兒的保護，妊娠期骨折往往缺乏隨診復查的影像學資料，鑒定時應當注意對被鑒定人曾做過的影像學檢查進行全面了解，充分收集相關影像學資料，結合影像學表現和妊娠期的特點綜合分析評定。