妊娠合并梅毒致死胎法醫學鑒定1例分析

（四川大學華西基礎醫學與法醫學院，四川 成都 610041）

1 案 例

1.1 簡要案情及病史摘要

陳某，24歲，孕26周，于某年2月27日初診。3月5日孕婦梅毒檢查結果顯示陽性。3月7日下午復診，根據梅毒的治療原則，予以芐星青霉素針240萬單位肌肉注射。3月10日上午，孕婦陳某訴腹痛復查，發現胎兒死亡。3月11日03：12，引產一女死胎。

1.2 尸體檢驗

陳某之女死胎于引產后當天行尸體檢驗。

尸表檢查：身長33.0 cm，體質量860.0 g，發育一般，營養差，發長0.8 cm，頭圍23.5 cm，胸圍20.0 cm，腹圍21.0 cm，坐高23.5 cm。頭皮腫脹，前囟2.5 cm×1.2cm，后囟0.5cm×0.3cm。全身體表腐敗，未見明顯損傷，胸腹部皮膚呈青紫暗紅色改變，灶性表皮剝脫，可見少許胎脂樣物質附著。腹部膨隆，觸之有波動感。

尸體解剖：顱骨未見骨折。腦表面及切面未見出血，腦質量110.0g，質軟，易碎。頸部肌肉未見出血，左、右側胸腔分別見10.0、5.0mL暗紅色液體，胸膜無粘連，縱隔無出血、無積氣。心包腔有3.0mL暗紅色液體，心包無粘連。心臟大小2.5cm×2.3cm×1.4cm，表面未見出血點，卵圓孔、動脈導管未閉，各瓣膜形態未見異常。左肺大小4.3cm×2.3cm×1.4cm，右肺大小3.9cm×4.0cm×2.0cm，雙肺浮揚試驗（-）。腹部皮下組織1.0cm，脂肪厚0.3cm。腹腔見15.0mL稍渾濁紅褐色液體。腹膜無粘連。肝位于右鎖骨中線肋緣下3.0 cm，劍突下3.5 cm，肝大小7.0 cm×4.0 cm×2.5 cm，脾大小3.5cm×1.8cm×2.0cm，右腎大小3.7cm×2.2cm×1.5cm，左腎大小2.6cm×1.6cm×1.4cm，肝、脾及雙腎表面未見異常。胎盤完整，胎盤大小13.0cm×12.0cm×2.5cm，胎盤切面呈灰白色，切面紅白相間、質實。臍帶長26.0cm，附著于胎盤中央，切面見2根臍動脈及1根臍靜脈。余未見特殊。

組織病理學檢驗：臍動脈中膜散在灶性出血。胎盤多灶性組織壞死伴大量淋巴細胞、漿細胞、單核細胞浸潤，多灶性絨毛間質纖維組織增生，灶性玻璃樣變性，多灶性絨毛血管減少，多灶性絨毛血管內皮細胞增生致管腔狹窄甚至閉塞，灶性絨毛形態欠規則（圖1A～C）。胎膜未見炎癥細胞浸潤。胎盤組織Warthin-Starry銀染檢見梅毒螺旋體（圖1D）。腦水腫，腦血管擴張淤血，腦神經細胞及血管周圍間隙增寬，灶性血管周圍膠質細胞增生，灶性間質細胞增生。雙肺部分間質血管擴張淤血，灶性肺泡上皮脫落，多灶性肺泡腔纖維素樣滲出，肺泡內未見角化上皮及胎糞小體，支氣管黏膜上皮灶性脫落自溶。雙腎被膜間散在巨噬細胞浸潤，大部分腎小球結構清晰，散在腎小球萎縮，腎小球球囊擴張。腦、雙肺、雙腎、雙腎上腺、胰腺、肝、脾、胸腺、左右心室壁、皮膚等灶性自溶。

圖1 胎盤組織組織病理學檢驗

1.3 鑒定意見

陳某之女符合因梅毒感染性胎盤絨毛膜炎致宮內窒息死亡。

2 討 論

胎盤炎癥是一種常見的妊娠合并癥，可分為絨毛膜羊膜炎（胎膜及臍帶的炎癥）和絨毛膜炎（絨毛實質的炎癥）。胎盤絨毛膜羊膜炎占總妊娠的0.5%～10.0%，占足月妊娠的0.5%～2.0%[1]，絨毛膜羊膜炎病因主要為上行感染，少數可由血行感染、臨近感染灶蔓延或隱源性感染所致。胎盤絨毛膜炎通常為絨毛實質的炎癥，主要累及胎盤絨毛，一般不累及胎膜；若炎癥擴散到胎膜時，胎膜的炎癥較胎盤絨毛膜炎輕。超過95.0%的絨毛膜炎病因未明［病因不明的絨毛膜炎（villitis of unknown etiology，VUE）］，而特異性感染性絨毛膜炎主要為巨細胞病毒、梅毒螺旋體、弓形蟲等病原體感染所致[2]。

人是梅毒螺旋體的唯一宿主，梅毒對孕婦和胎兒均有嚴重危害。近年來隨著梅毒發病率的不斷上升，妊娠合并梅毒的病例不斷增加，先天梅毒的報道病例也呈上升趨勢[3]。妊娠合并梅毒發病率在國內多數地區為0.2%～0.5%[4]。先天梅毒可發生于妊娠的任何階段[5]，可通過血液傳播致臍帶和胎盤病變及垂直傳播感染胎兒，若不及時干預，可累及胎兒各系統、器官，造成不可逆性損害，嚴重時可出現流產、早產、死胎、嬰兒感染等不良妊娠結局。

先天性梅毒感染的胎盤可較大、堅硬、蒼白。組織學上，局灶性增殖性絨毛膜炎并有壞死及淋巴細胞、漿細胞局灶性浸潤；絨毛血管內外膜增生，致血管狹窄、閉塞；出現不成熟絨毛，粗大、棒狀密集；出現廣泛的基質增生；偶爾可見多發性小樹膠腫；胎盤最后出現彌漫性纖維性變是主要特點。胎盤和臍帶的組織學改變具有特征性但無診斷特異性，確切診斷依賴于梅毒螺旋體的檢出[2，6]。

本例死胎大體解剖未發現明顯致死性畸形及病變，組織病理學檢驗示胎兒組織器官未見明顯致死性病變，臍帶除臍動脈中膜散在灶性出血外未見其他病變。胎盤多灶性絨毛血管減少，多灶性絨毛血管內皮細胞增生致管腔狹窄甚至閉塞，灶性絨毛形態欠規則，同時胎盤多灶性組織壞死伴大量淋巴細胞、漿細胞、單核細胞為主的炎癥細胞浸潤，多灶性絨毛間質纖維組織增生，灶性玻璃樣變性，上述胎盤組織學改變符合梅毒感染性絨毛膜炎的組織病理學特征。同時本案例中孕婦梅毒陽性，胎盤組織Warthin-Starry銀染檢見梅毒螺旋體。綜上所述，本例死胎符合梅毒感染性胎盤絨毛膜炎導致宮內窒息死亡。

妊娠合并梅毒常引起流產、新生兒畸形、新生兒先天梅毒等妊娠不良結局，甚至死胎，近年發病率逐漸上升[3]。對懷疑妊娠合并梅毒致死胎的案件進行法醫學鑒定時，由于胎盤和臍帶的組織學改變無診斷特異性，故應排除母體自身疾病對胎兒的影響，同時需依靠系統尸體解剖及組織學檢查排除心、肺等畸形及臍帶異常等其他致死性病變，與胎盤絨毛膜羊膜炎、VUE、其他非特異性病原體及巨細胞病毒、風疹、弓形蟲等病原體引起的宮內感染相鑒別，依據胎盤的組織病理學檢查及Warthin-Starry銀染、免疫組織化學染色等方法檢查臍帶、胎盤等組織中的梅毒螺旋體，并結合臨床資料綜合分析判定。