《人體損傷致殘程度分級》鑒定原則及其實(shí)踐中有關(guān)問題的探討

（司法鑒定科學(xué)研究院 上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺，上海 200063）

2017年1月1日起，由最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國家安全部、司法部頒布的《人體損傷致殘程度分級》（以下簡稱《分級》）正式開始實(shí)施。由于《分級》在立項(xiàng)之初是為解決我國刑法中所涉及的行為人故意或過失導(dǎo)致受害人身體殘疾嚴(yán)重程度的評定問題，其初旨是作為《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》的配套標(biāo)準(zhǔn)。《分級》研制過程中，被各方寄予統(tǒng)一傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)的期望，發(fā)布實(shí)施后不久，《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》（GB 18667—2002，以下簡稱《道標(biāo)》）被宣布廢止，由《分級》取而代之，因此《分級》也一舉成了法醫(yī)臨床司法鑒定實(shí)踐中被廣泛應(yīng)用且最受重視的殘疾等級評定標(biāo)準(zhǔn)。從實(shí)際使用情況來看，《分級》的殘級起評線在多數(shù)殘情中基本等同或者略低于《道標(biāo)》，高于《勞動能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級》（GB 16180—2014，以下簡稱《工標(biāo)》），具體分級條款具有很強(qiáng)的適用性，符合實(shí)踐需求，但在道路交通事故傷殘?jiān)u定新舊標(biāo)準(zhǔn)銜接等方面，也暴露了一些新的問題。為此，江蘇、廣東、湖北等省的省級與地市級司法鑒定主管部門或司法鑒定協(xié)會出臺了專門性的地方規(guī)定（專家共識），其中聚焦較為集中的多在于多部位殘疾的綜合評定（賠償）、鑒定時(shí)機(jī)、傷病關(guān)系處理、同一部位和性質(zhì)殘疾的認(rèn)定等原則性問題。有鑒于此，作者再次就相關(guān)問題撰文拋磚引玉，試圖引起更廣泛的討論，一方面有助于統(tǒng)一業(yè)內(nèi)對《分級》條款的理解，盡量避免不同地區(qū)對同一標(biāo)準(zhǔn)條款產(chǎn)生不一致的處理方法，另一方面也可以為《分級》未來的完善與修訂打下扎實(shí)的基礎(chǔ)。

1 關(guān)于多部位殘疾的晉級問題

1.1 有必要規(guī)范、統(tǒng)一多部位殘疾等級的晉級

《分級》4.1規(guī)定了殘疾等級的一個(gè)重要原則——“分別定殘”：“受傷人員符合兩處以上致殘程度等級者，鑒定意見中應(yīng)該分別寫明各處的致殘程度等級”。該條款實(shí)質(zhì)上就是規(guī)定了不同部位的殘疾應(yīng)予分別評定。回顧《分級》在征求意見期間，確有相當(dāng)多的同行提出可采用《工標(biāo)》的“晉級原則”，也有提出可借鑒《道標(biāo)》的賠償指數(shù)計(jì)算方法。但由于各方意見頗不一致，且部分人士堅(jiān)持認(rèn)為賠償?shù)木C合計(jì)算屬于法律問題，故《分級》正式發(fā)布稿最終未對多部位殘疾究竟應(yīng)該如何綜合計(jì)算、按照何種等級進(jìn)行賠償做出規(guī)定。然而，在《分級》實(shí)施以后，各地出現(xiàn)了不同的操作方式且差異較大，如針對同一被鑒定人同時(shí)構(gòu)成兩處十級殘疾時(shí)，有的將第二處十級殘疾按50%折算并與第一處十級殘疾累加，有的按10%折算累加，有的在實(shí)際裁判或賠償時(shí)按自由裁量確定賠償額，未能達(dá)到統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一操作、統(tǒng)一賠償?shù)某踔裕踔猎斐尚碌摹巴瑲埐煌瑑r(jià)”現(xiàn)象。筆者認(rèn)為，仍有必要對上述問題展開進(jìn)一步討論，爭取達(dá)成共識，為未來標(biāo)準(zhǔn)修訂時(shí)作出統(tǒng)一規(guī)定做好理論準(zhǔn)備。

鑒于此，筆者提出自己的建議，僅為一家之言，供同行與法律界人士參考、批評。

1.2 殘疾賠償指數(shù)與賠償年限

目前，司法實(shí)踐中在計(jì)算單一殘疾等級的賠償額時(shí)仍普遍采用《道標(biāo)》實(shí)施時(shí)的賠償指數(shù)計(jì)算方法，即：60周歲及60周歲以下的殘疾人員，構(gòu)成一級殘疾時(shí)最高賠償額為20年人均可支配收入（即為100%的賠償總額）；每降低一個(gè)等級，賠償額減少10%（如二級殘疾的賠償額為18年人均可支配收入）；降至十級殘疾時(shí)，僅需賠償總額的10%（為2年人均可支配收入）。超過60周歲的殘疾人員，每增加1歲，賠償總額減少1年，至75周歲時(shí)，賠償總額減少為5年（此后不再減少）。具體計(jì)算方法如上類推。

表1為60周歲及60周歲以下的殘疾人員各殘疾等級時(shí)的賠償指數(shù)與賠償年限計(jì)算方法。

表1 60周歲以下致殘人員各殘疾等級的賠償指數(shù)與賠償年限

1.3 多部位殘疾的晉級

1.3.1 建議的計(jì)算方法

筆者建議采用AB復(fù)合法，即：多部位殘疾的賠償指數(shù)=A+B（X-A）。

式中，A為最高等級殘疾的賠償指數(shù)，B為較低（或者次高）等級殘疾的賠償指數(shù)，X為比最高等級殘疾再高一級殘疾的賠償指數(shù)。

若為三處或者三處以上殘疾，則將第一次按最高及次高等級殘疾計(jì)算獲得的賠償指數(shù)作為A，將第三高等級殘疾的賠償指數(shù)作為B，仍將比最高等級殘疾再高一級殘疾的賠償指數(shù)作為X，再按該公式計(jì)算。更多殘疾等級的，依此類推。

若最高等級為一級的，其最終賠償指數(shù)即為100%，無需再行復(fù)合計(jì)算，即賠償指數(shù)不能超過100%。

1.3.2 舉例

例1：某被鑒定人構(gòu)成兩處殘疾，分別為十級、十級。最終賠償指數(shù)=A+B（X-A）=10%+10%（20%-10%）=11%。即可獲賠2.2年人均可支配收入。

例2：某被鑒定人構(gòu)成兩處殘疾，分別為九級、十級。最終賠償指數(shù)=A+B（X-A）=20%+10%（30%-20%）=21%。即可獲賠4.2年人均可支配收入。

例3：某被鑒定人構(gòu)成三處殘疾，分別為九級、十級、十級。第一次計(jì)算的賠償指數(shù)=A+B（X-A）=20%+10%（30%-20%）=21%。最終的賠償指數(shù)=A+B（XA）=21%+10%（30%-21%）=21.9%。即可獲賠4.38年人均可支配收入。

例4：某被鑒定人構(gòu)成三處殘疾，分別為二級、二級、二級。第一次計(jì)算的賠償指數(shù)=A+B（X-A）=90%+90%（100%-90%）=99%。最終的賠償指數(shù)=A+B（X-A）=99%+90%（100%-99%）=99.9%。即可獲賠19.98年人均可支配收入。

1.3.3 其他計(jì)算方法

有學(xué)者[1]雖然也建議采用AB復(fù)合法進(jìn)行多部位殘疾的綜合評定，但認(rèn)為應(yīng)按AB復(fù)合法原文中的100%（即1）取代上述方法中的X。如同樣以某被鑒定人分別構(gòu)成九級、十級、十級三處殘疾為例，第一次計(jì)算的賠償指數(shù)=A+B（1-A）=20%+10%（1-20%）=28%，最終的賠償指數(shù)=A+B（1-A）=28%+10%（1-28%）=35.2%。顯然，其最終賠償指數(shù)將超過本例實(shí)際最高等級九級的上一級八級殘疾（30%）的賠償指數(shù)，結(jié)果明顯過高，不符合當(dāng)前多數(shù)人的意見，存在不盡合理之處，故筆者對此持不贊同意見。

1.3.4 法醫(yī)學(xué)與法學(xué)意義

筆者建議的上述方法符合法醫(yī)學(xué)原理，也符合司法實(shí)踐的基本原則，其意義在于：（1）沒有忽略任何一處殘疾，真正做到多部位綜合評定，全面賠償；（2）無論如何疊加，最終賠償指數(shù)均不會達(dá)到最高殘級的上一等級（如最高殘級為九級，賠償指數(shù)不可能達(dá)到或超過八級），也不可能超過一級殘疾的賠償指數(shù)（100%）；（3）計(jì)算公式（AB復(fù)合法）源自美國醫(yī)學(xué)會《永久殘損評定指南》（Guides to the Evaluation of Permanent Impairment，GEPI），在《分級》中的手、足功能評分也采用了該方法，保持了標(biāo)準(zhǔn)方法的協(xié)調(diào)性與一致性；（4）簡單易行、容易計(jì)算，也可以事先計(jì)算好多種多部位殘疾等級的組合形式，制成表格，便于直接查表使用。

2 關(guān)于鑒定時(shí)機(jī)

2.1 《分級》有關(guān)概念的闡釋

《分級》4.2“鑒定時(shí)機(jī)”明確規(guī)定“應(yīng)在原發(fā)性損傷及其與之確有關(guān)聯(lián)的并發(fā)癥治療終結(jié)或者臨床效果穩(wěn)定后進(jìn)行鑒定”。由此可見，致殘程度等級的鑒定時(shí)機(jī)可以分為如下情形：（1）原發(fā)性損傷治療終結(jié)；（2）原發(fā)性損傷臨床效果穩(wěn)定；（3）與原發(fā)性損傷確有關(guān)聯(lián)的并發(fā)癥治療終結(jié)；（4）與原發(fā)性損傷確有關(guān)聯(lián)的并發(fā)癥臨床效果穩(wěn)定。這里就提出了現(xiàn)實(shí)的問題：究竟什么是原發(fā)性損傷，什么才是與原發(fā)性損傷確有關(guān)聯(lián)的并發(fā)癥。

原發(fā)性損傷及其并發(fā)癥從本質(zhì)上是依據(jù)形成損傷的病理生理基礎(chǔ)與機(jī)制做出的分類。

原發(fā)性損傷，是指因損傷直接導(dǎo)致的人體組織器官結(jié)構(gòu)破壞或者功能障礙[2]，如損傷導(dǎo)致出血乃至血腫形成、皮膚軟組織挫傷甚或哆開成創(chuàng)、骨損傷形成骨挫傷或者骨折、組織器官挫傷直至真性破裂、顱腦損傷形成腦挫裂傷等，通常表現(xiàn)為由此引起的相應(yīng)功能障礙。原發(fā)性損傷往往于損傷后即刻發(fā)生，其癥狀與體征一般也在損傷后早期呈現(xiàn)。

并發(fā)癥在臨床醫(yī)學(xué)上是一個(gè)較為復(fù)雜的概念，相對于原發(fā)性損傷而言的并發(fā)癥是指在原發(fā)性損傷發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸過程中引發(fā)的另一種、另一組或者另幾種與原發(fā)性損傷具有關(guān)聯(lián)性的表現(xiàn)或病癥（臨床過程、癥候群或者綜合征）[3]。例如，嚴(yán)重的出血導(dǎo)致失血性休克、硬腦膜外血腫引起腦疝、腸破裂引起彌漫性腹膜炎、開放性骨折致骨髓炎等。通常情況下，并發(fā)癥并非急性創(chuàng)傷后的始發(fā)表現(xiàn)，往往與原發(fā)性損傷存在一定的時(shí)間間隔。同時(shí)，并發(fā)癥是否發(fā)生帶有一定的或然性，即并非在每一個(gè)體都必然會發(fā)生。

2.2 原發(fā)性損傷治療終結(jié)或者臨床效果穩(wěn)定

治療終結(jié)也稱醫(yī)療終結(jié)，是指損傷后臨床醫(yī)學(xué)一般原則所承認(rèn)的臨床效果穩(wěn)定[4]，傷者的癥狀消失或者穩(wěn)定，體征相對固定。在臨床醫(yī)學(xué)上，醫(yī)療終結(jié)通常可以根據(jù)臨床表現(xiàn)的轉(zhuǎn)歸結(jié)局，分為治愈與好轉(zhuǎn)。實(shí)際鑒定中，應(yīng)以原發(fā)性損傷的治療終結(jié)或者臨床效果穩(wěn)定作為鑒定時(shí)機(jī)選擇的首要原則。《＜人體損傷致殘程度分級＞適用指南》[5]中對常見損傷的治療終結(jié)以及臨床效果穩(wěn)定做出了原則性描述與建議，可供鑒定人參考、借鑒。

出血、創(chuàng)、骨折、組織器官破裂等原發(fā)性損傷的治療終結(jié)相對較易確定。例如，骨折的治愈標(biāo)準(zhǔn)為：骨折復(fù)位良好，骨折線消失，基本達(dá)到骨性愈合，功能得到有效恢復(fù)，局部癥狀消失。骨折的好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)為：骨折線消失或者不再出現(xiàn)動態(tài)變化，功能部分恢復(fù)，癥狀與體征趨于穩(wěn)定[5]。一般認(rèn)為，骨折完全愈合一般均需1～2年，但由于人體損傷致殘案件的特殊性，通常需要及時(shí)鑒定以便“案息事了”，況且多數(shù)人體損傷的后遺癥也會在經(jīng)初期快速恢復(fù)后逐漸進(jìn)入恢復(fù)的“平臺期”（此時(shí)傷情基本穩(wěn)定，遺留殘情今后難以再有較大的恢復(fù)和改變），故實(shí)踐中選擇骨折基本愈合（也即“尚未完全愈合”）作為鑒定時(shí)機(jī)與上述原則并不相悖。此外，《分級》具體條款中確有主要依據(jù)損傷當(dāng)時(shí)表現(xiàn)及治療情況評定殘級的規(guī)定，例如，腹腔器官破裂往往可直接依據(jù)實(shí)施修補(bǔ)術(shù)或者切除術(shù)定殘，椎體骨折的定殘依據(jù)則包括椎體壓縮程度及爆裂性骨折是否致成椎管骨性占位。上述傷情的殘疾等級在傷后早期即可確定，此時(shí)適當(dāng)提前鑒定時(shí)機(jī)從實(shí)際效果來看也具有可行性。

2.3 與原發(fā)性損傷確有關(guān)聯(lián)的并發(fā)癥治療終結(jié)或者臨床效果穩(wěn)定

如上所述，并發(fā)癥存在發(fā)生時(shí)間與發(fā)生概率方面的特點(diǎn)，故在實(shí)際鑒定中往往需要對所形成的并發(fā)癥是否與原發(fā)性損傷存在關(guān)聯(lián)性進(jìn)行必要的鑒別與判定。按照標(biāo)準(zhǔn)條款的規(guī)定，只有在兩者“確有關(guān)聯(lián)”的情況下，才需要考慮是否符合鑒定時(shí)機(jī)。筆者理解，只要“并發(fā)癥”與“原發(fā)性損傷”存在一定的關(guān)聯(lián)性，即應(yīng)在并發(fā)癥的醫(yī)療終結(jié)或者臨床效果穩(wěn)定后實(shí)施鑒定。

例如，肢體長骨開放性骨折后出現(xiàn)慢性骨髓炎的并發(fā)癥，其臨床癥狀可遷延反復(fù)、時(shí)輕時(shí)重，很可能難以達(dá)到“治療效果穩(wěn)定”，《分級》5.8.6.5規(guī)定中的所謂“長期不愈”至少須達(dá)1年以上，同時(shí)《＜人體損傷致殘程度分級＞適用指南》[5]中也作出了鑒定時(shí)機(jī)一般不超過損傷后2年的建議，鑒定中可參考實(shí)施。

事實(shí)上，原發(fā)性損傷并發(fā)癥的治療終結(jié)或者臨床效果穩(wěn)定有時(shí)較難以把握，因?yàn)榇_有部分損傷可能出現(xiàn)遲發(fā)性并發(fā)癥。如慢性顱內(nèi)血腫、損傷性遲發(fā)性癲癇等，對于此類情形，較難做出統(tǒng)一規(guī)定。原則上，若確有上述情形出現(xiàn)的，可以根據(jù)《司法鑒定程序通則》[6]第三十條規(guī)定，通過實(shí)施補(bǔ)充鑒定的方法加以解決。

2.4 確定殘疾鑒定時(shí)機(jī)的注意事項(xiàng)

在確定人體損傷致殘程度等級的鑒定時(shí)機(jī)時(shí)，除上述需要考量的因素以外，還存在另一重要因素，就是應(yīng)兼顧“三期”的鑒定。所謂“三期”，就是人體損傷后因治療及必要的康復(fù)所需要的休息期、護(hù)理期、營養(yǎng)期，通常是指損傷后達(dá)到臨床效果穩(wěn)定或者恢復(fù)日常生活能力、不再需要額外營養(yǎng)補(bǔ)充等所需的期限[7]。休息期通常也可直接對應(yīng)于法律上的“誤工期”。按照《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》（2003年12月4日最高人民法院審判委員會第1299次會議通過）第二十條的規(guī)定，“誤工時(shí)間可以計(jì)算至定殘日前一天”，護(hù)理期、營養(yǎng)期也與此相仿；定殘后因已計(jì)算殘疾賠償金，故不再計(jì)算誤工工資，如仍需護(hù)理與營養(yǎng)的，則稱為護(hù)理與營養(yǎng)依賴（圖1）。因此，鑒定實(shí)踐中不應(yīng)過于提前鑒定時(shí)機(jī)，否則既有可能造成傷者傷情尚未完全恢復(fù)，過高估計(jì)殘級而損害對方利益，也有可能造成過早定殘縮短傷者的誤工期，損害傷者獲得誤工工資賠償?shù)睦妫踔吝€可能因發(fā)生損傷后晚期并發(fā)癥而致傷者利益更大損害。筆者發(fā)現(xiàn)，少數(shù)鑒定機(jī)構(gòu)出具將休息期評定至定殘日以后的鑒定意見（如損傷后3個(gè)月即行定殘，但休息期評定為損傷后180日），已經(jīng)違反了相關(guān)法律的規(guī)定，應(yīng)屬錯鑒。

圖1 損傷及損傷后“三期”、治療終結(jié)與定殘日及定殘后相關(guān)事項(xiàng)

當(dāng)然，實(shí)踐中的情況遠(yuǎn)為復(fù)雜，確實(shí)可能出現(xiàn)涉案各方一致要求在醫(yī)療終結(jié)前（或者尚不能明確是否屬于醫(yī)療終結(jié)時(shí)）即行致殘程度等級鑒定的，鑒定人可以在符合以下原則時(shí)酌情決定：（1）鑒定意見不涉及刑事責(zé)任；（2）鑒定人告知因醫(yī)療未終結(jié)可能造成鑒定意見存在不確定性，且可能對其他事項(xiàng)的鑒定產(chǎn)生關(guān)聯(lián)性影響；（3）涉案各方當(dāng)事人均明確表示已經(jīng)知情同意，且委托人不反對[8]。

2.5 關(guān)于鑒定時(shí)機(jī)的思考

如上所述，人體損傷致殘程度等級鑒定時(shí)機(jī)的選擇除了一般原則以外，個(gè)案之間可能還存在一定的差異，即使未發(fā)生任何意外情況，不同個(gè)體的治療終結(jié)或者臨床效果穩(wěn)定的期限也可能顯著不同，因此，《分級》的相關(guān)規(guī)定較為籠統(tǒng)而原則，應(yīng)屬符合鑒定實(shí)際的權(quán)宜之計(jì)。例如，對于“肋骨骨折”及“肋骨骨折畸形愈合”的鑒定，前者可以在損傷后較早期一旦明確“骨折根數(shù)”時(shí)即行鑒定，但后者是指愈后狀態(tài)，肋骨骨折完全愈合所需時(shí)間與骨折的性質(zhì)、錯位情況、嚴(yán)重程度以及臨床治療和傷者的個(gè)體體質(zhì)均存在關(guān)聯(lián)，故應(yīng)待骨折愈合基本完成方可實(shí)施鑒定。實(shí)踐中，部分鑒定人混淆了“骨折”與“骨折畸形愈合”的概念，在損傷后較早期即依據(jù)肋骨骨折畸形愈合進(jìn)行鑒定，很可能導(dǎo)致結(jié)論偏差。

3 關(guān)于傷病關(guān)系的處理

3.1 傷病關(guān)系的一般原則

損傷與殘疾后果之間的因果關(guān)系，是人體損傷致殘程度等級鑒定中永恒的主題。依照《分級》4.3規(guī)定，“當(dāng)損傷與原有傷、病共存時(shí)，應(yīng)分析損傷與殘疾后果之間的因果關(guān)系”。只要損傷與殘疾后果之間存在一定的因果關(guān)系，均應(yīng)按照實(shí)際殘情鑒定致殘程度等級，但應(yīng)“同時(shí)說明損傷與殘疾后果之間的因果關(guān)系”。

損傷與殘疾后果之間的因果關(guān)系，主要與損傷的嚴(yán)重程度有關(guān)，當(dāng)損傷的傷情足夠嚴(yán)重，通常情況下足以導(dǎo)致殘疾后果的發(fā)生時(shí)，其他因素均可以被忽略；而當(dāng)損傷的傷情并非足夠嚴(yán)重，在通常情況下尚不至于成為殘疾后果的獨(dú)立因素，則可能還與其他因素的作用有關(guān)，在鑒定中需據(jù)實(shí)分析。常見的導(dǎo)致?lián)p害后果的因素如圖2所示。

圖2 損傷與損害后果因果關(guān)系的影響因素

3.2 關(guān)于“個(gè)人體質(zhì)”

最高人民法院于2014年1月26日發(fā)布的指導(dǎo)案例中，鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)為原告的“骨質(zhì)疏松”對其肢體骨折及其遺留殘疾后果有一定的影響，并據(jù)此做出傷病關(guān)系分析，還做出了“損傷參與度”的鑒定意見。最終人民法院裁判認(rèn)為，原告的“個(gè)人體質(zhì)”狀況對損害后果的發(fā)生具有一定的影響，但不是侵權(quán)責(zé)任法等法律規(guī)定的過錯，不應(yīng)因個(gè)人體質(zhì)狀況對交通事故導(dǎo)致的傷殘存在一定影響而自負(fù)相應(yīng)責(zé)任。

上述案例對交通事故受傷人員殘疾評定帶來了相當(dāng)大的影響，最大的影響就是究竟哪些因素屬于“個(gè)人體質(zhì)”范疇的爭論。

筆者認(rèn)為，所謂“個(gè)人體質(zhì)”，主要是指受傷人員的性別、年齡、健壯程度等個(gè)人體質(zhì)特點(diǎn)，主要是指與相同性別的同齡人比較，其是否屬于“正常人”的范圍，是否屬于通常意義上的病理狀態(tài)。譬如，在老年人中，跌倒容易導(dǎo)致股骨頸骨折，較輕的外傷可以導(dǎo)致慢性硬腦膜下血腫形成，此類損傷的發(fā)生就與年齡這種個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。但在諸如交通事故受傷人員殘疾等級鑒定的傷病關(guān)系分析中，個(gè)人體質(zhì)不應(yīng)作為傷病關(guān)系分析及評定外傷原因力大小的理由。

3.3 關(guān)于因果關(guān)系及其原因力大小的判定

因果關(guān)系分析及其原因力大小的判定歷來是法醫(yī)臨床學(xué)鑒定的難點(diǎn)問題。實(shí)踐中，少數(shù)鑒定人采用回避的方法，僅就后果作出殘疾等級的鑒定，而不顧損害后果的發(fā)生與多種因素有關(guān)，既違反了《分級》規(guī)定的要求，又給司法裁判和重新鑒定帶來困難，時(shí)常人為造成纏訴纏訪案件，是不符合鑒定原則的行為，甚至有瀆職之嫌。分析其原因，相當(dāng)部分很可能還是與鑒定人沒有掌握傷病因果關(guān)系分析的基本理論與方法有關(guān)。在此，筆者提出了傷病因果關(guān)系的具體分型（表2），供同行參考。

表2 傷病因果關(guān)系的分型

4 關(guān)于“同一部位和性質(zhì)的殘疾”

《分級》附則6.2規(guī)定“同一部位和性質(zhì)的殘疾，不應(yīng)采用本標(biāo)準(zhǔn)條款兩條以上或者同一條款兩次以上進(jìn)行鑒定”。這一條款來源于《道標(biāo)》5.1，看似容易理解，但同樣沒有解決《道標(biāo)》未能解決的問題，實(shí)際操作中可能引起爭議：（1）條款中的“部位”究竟作何解釋，是大的解剖部位，還是具體的損傷部位，如以“肝”作一個(gè)部位，或者以“肝破裂處”作為一個(gè)部位，就會有迥然不同的結(jié)論；（2）條款中的“性質(zhì)”又應(yīng)作何解釋，是損傷的性質(zhì)，還是殘疾的性質(zhì)，若是后者，是否應(yīng)以殘疾的表現(xiàn)而論。筆者在此前曾經(jīng)提及本人對這一條款的淺見[9]，但可能仍未完全解釋清楚，近期仍有不少同行通過不同方式就此進(jìn)行探討。

以下是筆者最近遇到的一件咨詢案例：傷者胸12、腰2、腰4椎體壓縮性骨折（壓縮程度均未達(dá)1/3），腰3椎體粉碎性骨折（可見椎管內(nèi)骨性占位），經(jīng)非手術(shù)治療，現(xiàn)委托進(jìn)行殘疾等級鑒定。鑒定人對照《分級》相關(guān)條款（表3），存在如下兩種觀點(diǎn)：（1）以5.9.6.1、5.9.6.2及附則6.2綜合評定為一處九級殘疾；（2）以5.9.6.1、5.9.6.2將一椎體粉碎性骨折伴椎管骨性占位與另兩椎體壓縮性骨折分別評定為兩處九級殘疾。

筆者認(rèn)為：（1）《分級》6.2中的“部位”應(yīng)有統(tǒng)一的理解與把握，本案中不應(yīng)簡單地將“脊柱”理解為“一個(gè)部位”，而應(yīng)按照《分級》具體條款中具體規(guī)定的內(nèi)容來理解。如第5.10.5.5條“一側(cè)輸精管破裂修復(fù)術(shù)后”中的“一側(cè)輸精管”就是一個(gè)部位，這就是標(biāo)準(zhǔn)給我們的啟示。在脊柱損傷中主要存在兩種情形，其一為“椎體壓縮性骨折”，從一節(jié)、兩節(jié)到三節(jié)以上椎體壓縮性骨折都有條款規(guī)定，提示如僅為椎體壓縮性骨折，就應(yīng)將脊柱視為整體并按骨折椎體數(shù)量定殘，但“椎體粉碎性骨折”伴或不伴有“椎管骨性占位”卻并不屬于此類情形；（2）“性質(zhì)”主要是指后遺殘疾的性質(zhì)，包括引起殘疾的根本原因，具體而言包括形成機(jī)制、診療方式、所致?lián)p害表現(xiàn)等。就上述兩類椎體損傷而言，其性質(zhì)明顯不同，椎體單純壓縮性骨折屬穩(wěn)定性骨折，多可選擇非手術(shù)治療，而椎體粉碎性骨折（尤其是椎管前壁破壞）屬不穩(wěn)定性骨折，危害更大，更宜行手術(shù)治療。

表3 《分級》中有關(guān)脊柱骨折的分級條款

由上述分析可以反映筆者對《分級》附則6.2的基本觀點(diǎn)：應(yīng)以標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定為原則，具體操作中仍應(yīng)靈活把握。當(dāng)然，對于上述案件的處理方法，可能存在不同觀點(diǎn)，歡迎引起廣泛的討論，在百家爭鳴的基礎(chǔ)上達(dá)成認(rèn)識上的盡可能一致，真正實(shí)現(xiàn)“統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一原則、統(tǒng)一方法、同傷同殘”。