外傷后彌漫性腦萎縮25例法醫學分析

王耀賓，王麗麗，鐘世亮

（1.河北盛唐司法鑒定中心，河北 石家莊 050800；2.河北省人民醫院，河北 石家莊 050800；3.廊坊市公安局，河北 廊坊 065000）

腦萎縮是一種以腦組織體積縮小而繼發出現情志、思維、語言以及軀體感覺、運動功能異常的病癥。外傷后彌漫性腦萎縮是嚴重的腦外傷后遺癥之一，本研究對25例創傷性腦損傷（traumatic brain injury，TBI）后彌漫性腦萎縮的案件進行回顧性分析，并結合相關文獻，探討外傷后彌漫性腦萎縮的臨床表現、影像學表現、損傷基礎、年齡與腦萎縮發生時間的關系以及顱腦損傷程度與腦萎縮程度的關系，為法醫臨床學鑒定提供參考依據。

1 材料與方法

1.1 一般情況

選取河北盛唐司法鑒定中心2014年2月—2017年2月受理的TBI后出現彌漫性腦萎縮的案件25例。

納入標準：（1）臨床明確診斷為腦萎縮；（2）符合彌漫性腦萎縮影像學臨床診斷標準。

排除標準：（1）影像學資料顯示外傷前已有腦萎縮；（2）外傷后局限性腦萎縮影像學表現。

所有案例均與被鑒定人及其近親屬簽署知情同意書，研究符合醫學倫理學相關條款規定。

1.2 研究方法

根據顱腦損傷傷情輕重分級及格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）[1]，結合傷后首次就醫病歷記載的臨床表現、智能損害程度[2]及影像學改變，對所研究案例進行GCS評分再評估，以推斷顱腦損傷嚴重程度。輕型顱腦損傷：GCS評分13～15分，單純腦震蕩，有或無顱骨骨折，昏迷未超過30min，僅有輕度頭痛、頭暈等癥狀，神經系統檢查無明顯改變[1]。中型顱腦損傷：輕度腦挫裂傷或顱內小血腫，有或無顱骨骨折及蛛網膜下腔出血，無腦受壓征，昏迷未超過6 h，有輕度的神經系統陽性體征或輕度生命體征改變，有或無智能損害，GCS評分9～12分[1]。重型顱腦損傷：GCS評分3～8分；廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷，腦干損傷或顱內血腫；昏迷超過6 h，或意識障礙呈進行性加重，或出現再昏迷；有明顯的神經系統陽性體征或明顯生命體征改變[1]。

復閱送檢影像學資料（CT片或MRI片），按照Vassilouthis法[3]，由影像科主任醫師對所收集的影像學資料分別測量徑線Monro孔水平的側腦室寬度（x）、Monro孔水平之頭顱最大內徑（y）3次，分別求平均值，計算y與x的比值。根據y/x值，進行腦萎縮程度劃分。診斷標準：5.0≤y/x值≤6.5為輕度腦萎縮，4.0≤y/x值＜5.0為中度腦萎縮，y/x值＜4.0為重度腦萎縮。

對本組案例計算TBI時間與復查影像學資料初次顯示達到彌漫性腦萎縮影像學臨床診斷標準時的時間差，即為傷后腦萎縮發生間隔時間。

2 結 果

2.1 臨床特點

本研究25例中，男性19例（76%），女性6例（24%）。年齡為13～74歲，其中，50歲及以上者15例，50歲以下者10例。本組案例按顱腦損傷程度分為重型顱腦損傷20例（80%），中型顱腦損傷1例（4%），輕型顱腦損傷4例（16%）。除3例臨床表現為植物人狀態，其余案例鑒定時主要臨床表現為脾氣暴躁、記憶力減退、反應遲鈍。智能損害檢測結果顯示：邊緣智能狀態6例（24%），輕度智能損害14例（56%），中度智能損害2例（8%），3例為植物人狀態，無法行智能檢測。

顱腦損傷主要表現為廣泛額顳葉挫裂傷17例（68%），彌漫性軸索損傷（diffuse axonal injury，DAI）5例（20%），腦疝形成5例（20%），胼胝體損傷4例（16%），腦干損傷2例（8%），硬腦膜下血腫2例（8%），腦積水2例（8%）。

2.2 腦萎縮程度在各型顱腦損傷中的分布

經測量計算y/x值，腦萎縮程度在各型顱腦損傷中的分布見表1。其中患有一種合并癥的案例表現為輕度、中度、重度彌漫性腦萎縮各1例，患有兩種合并癥的案例表現為中度、重度彌漫性腦萎縮各1例。

表1 腦萎縮程度在各型顱腦損傷中的分布（例）

2.3 年齡與傷后腦萎縮發生間隔時間的關系

傷后腦萎縮發生間隔時間為（9.35±2.77）個月。將25例的年齡和傷后腦萎縮發生間隔時間進行Pearson相關性分析，相關系數（r）為0.442（P＜0.05），在 50歲以下r為 0.904（P＜0.05），在 50歲以上r為0.341（P＞0.05）。

2.4 顱腦損傷程度與腦萎縮程度的關系

將25例GCS評分和y/x值進行Pearson相關性分析，r為 0.579（P＜0.05）。同時將重型顱腦損傷案例腦損傷程度（GCS評分）和腦萎縮程度（y/x值）進行Pearson相關性分析，r為0.788（P＜0.05）。

3 討 論

3.1 外傷后腦萎縮的形成機制

腦萎縮分為生理性腦萎縮和病理性腦萎縮。前者以體積縮小為主，后者則在體積縮小的同時伴有腦細胞數量的減少[4]。生理性腦萎縮是隨著年齡的增長，腦細胞功能逐步退化而引起的，首先從額葉開始，隨后是頂葉、顳葉、枕葉，CT表現為對稱性廣泛性腦溝、腦室增寬。病理性腦萎縮是由多種原因引起腦組織體積縮小并伴有腦細胞數量減少的一種病變，創傷、出血、缺血、缺氧、炎癥、腦血管病等均可引起腦萎縮[5]。另外，糖尿病引起糖代謝紊亂，在腦內發生糖側支代謝，山梨醇和果糖聚積，可致神經纖維髓鞘脫失與神經細胞損傷，從而導致腦萎縮[6]。

外傷后腦萎縮是顱腦損傷的常見后遺癥，常發生于腦挫裂傷后、腦內血腫清除術后，病理表現為腦局限性萎縮，其主要病理機制是壞死的腦組織和腦內殘留血腫相互溶解繼而吸收[7]，導致腦組織局限性萎縮。但臨床上也存在病變程度累及患者大腦半球及全腦的彌漫性腦萎縮[8]。

3.2 外傷后彌漫性腦萎縮的臨床特點

外傷后彌漫性腦萎縮在臨床上發生較少。本研究所選取案例的影像學資料均明確顯示為彌漫性腦萎縮，男性多于女性。臨床主要表現為脾氣暴躁、記憶力減退、反應遲鈍、不同程度的判斷思維和認知能力下降，伴有頭昏、頭痛，以及運動障礙、感覺遲鈍甚至癡呆等[4，6]。

本組案例以輕度智能損害為主，其次為邊緣智能狀態。有研究結果[9]表明，腦室容積與韋氏智力測定結果呈負相關。從影像學方面分析，彌漫性腦萎縮分為中央為主型、邊緣為主型[10]。中央為主型以腦白質神經纖維的減少為主，影像學表現主要為腦室對稱性增寬擴大為主，腦回縮窄、腦溝增寬較輕，臨床癥狀主要為肢體乏力、肌力下降；而邊緣為主型則是以皮層神經元的減少為主，影像學表現以腦回縮窄、腦溝增寬為主，腦室的改變相對較輕，臨床癥狀主要為智能受損、精神障礙以及言語水平的降低。可見，并非所有外傷后腦萎縮患者均有智能損害，但腦萎縮的嚴重程度與智能的衰退成正比[11]。

3.3 外傷后彌漫性腦萎縮形成的損傷基礎

本組案例重型顱腦損傷占80%，分析TBI后發生腦萎縮的機制可能為顱腦損傷后腦細胞在缺氧、缺血、炎癥介質、代謝產物及氧自由基等作用下，出現代謝障礙、功能異常及水腫、變性、壞死[12]，進而導致腦萎縮。可見，顱腦損傷越嚴重，發生彌漫性腦萎縮的概率越高。

本研究中，顱腦損傷特點為68%的案例表現為廣泛額顳葉挫裂傷，DAI、腦疝各占20%，腦積水占8%。文獻[13]報道重度DAI、大片腦挫裂傷、白質內血腫、持續性腦水腫或腦積水等，可引發腦組織缺血缺氧性病變，最終導致腦萎縮。同時，有研究[14]提示，DAI是腦萎縮最初的形態學表現。因此，廣泛額顳葉挫裂傷、DAI、腦疝、腦積水可為外傷后彌漫性腦萎縮形成的主要損傷基礎。雖然本組案例腦干損傷僅有2例，但是腦干的功能決定了其在彌漫性腦萎縮發展中起到重要作用。腦干網狀結構影響著心血管活動功能。腦干損傷時血管運動中樞的直接損傷及腦水腫均能導致腦血流改變，均能損害腦組織，引起腦細胞壞死消亡，出現腦萎縮[5]。

有研究[11]表明，在腦萎縮患者中胼胝體的萎縮程度在一定程度上反映了腦萎縮的程度。本組案例中，胼胝體損傷占16%。胼胝體是腦內最大的連合纖維，負責雙側大腦皮層神經沖動的傳遞及協調功能，被證實在人眼的視覺感知、運動及立體視覺辨別、雙手協調運動及聽覺定位等功能上發揮重要作用。可見，胼胝體損傷可導致彌漫性腦萎縮的發生。同時，趙繼平[11]研究發現，中青年期（19～50歲）胼胝體面積及胼顱比基本處于穩定水平，而中老年期（50歲以后）胼胝體面積及胼顱比隨著年齡的增長而減小。因此，50歲以下顱腦損傷患者，胼胝體損傷在彌漫性腦萎縮發展中起到重要作用。

因此，廣泛額顳葉腦挫裂傷、DAI、腦疝形成、胼胝體損傷、腦干損傷等均可為外傷后彌漫性腦萎縮常見損傷基礎。

3.4 TBI后彌漫性腦萎縮與年齡的關系

有文獻[15]報道，男性從40歲、女性從50歲就可能發生腦萎縮，腦室的擴張與年齡增長不是線性關系，而是在50歲后加速增長。同時，有研究結果[11]表明，18～50歲中青年人生理性腦萎縮尚未出現。但是，本組案例TBI后發生腦萎縮者年齡為13～74歲，可見外傷后彌漫性腦萎縮可發生在任何年齡段。雖然生理性腦萎縮發生于50歲以后，但本組案例50歲以上者合并癥增加，因此，同時將本組案例分為50歲以上（腦萎縮高危因素組）和50歲以下分別進行年齡和傷后腦萎縮發生間隔時間相關性分析。結果顯示，年齡與傷后腦萎縮發生間隔時間呈正相關。在50歲以下呈高度正相關，差異有統計學意義（P＜0.05），兩者之間的因果關系密切；在50歲以上呈中度相關，但差異無統計學意義。可見，隨著年齡的增大，傷后腦萎縮發生間隔時間延長，尤以50歲以下者明顯，年齡越小，傷后出現腦萎縮的間隔時間越短。因此，臨床選擇預防外傷后彌漫性腦萎縮發生的最佳時機為年齡越小，干預越早，預后可能越好。本組案例傷后腦萎縮發生間隔時間為（9.35±2.77）個月。因此，外傷后彌漫性腦萎縮的鑒定時機建議在傷后12個月進行。

3.5 顱腦損傷程度與腦萎縮程度的關系

TOMITA等[16]的研究結果表明，重型顱腦損傷與彌漫性腦萎縮的發生具有密切關系。本研究選取案例中的顱腦損傷程度以GCS評分表示，腦萎縮程度以y/x值表示，發現重型顱腦損傷后可發生不同程度腦萎縮，輕、中型顱腦損傷后腦萎縮以輕度、中度為主。同時，Person相關性分析發現，全部案例顱腦損傷程度與腦萎縮程度之間呈正相關。本組案例重型顱腦損傷案例居多，為突出重型顱腦損傷與彌漫性腦萎縮的關系，進行了重型顱腦損傷與腦萎縮程度的相關性分析，發現兩者呈高度正相關。可見，顱腦損傷程度越重，腦萎縮程度越嚴重。

3.6 小結

文獻[4]報道，糖尿病、慢性酒精中毒、高血壓病、腦梗死、腦動脈硬化、腦血管腔狹窄、腦供血不足、冠心病等為引發腦萎縮的自身高危因素，在TBI后可誘發或加重彌漫性腦萎縮。本研究發現，外傷后彌漫性腦萎縮可發生在任何年齡段，50歲以下者傷后腦萎縮發生間隔時間與年齡之間的因果關系密切，50歲以上者（腦萎縮高危因素組）傷后腦萎縮發生間隔時間與年齡之間因果關系不明確。同時還發現，顱腦損傷越重，彌漫性腦萎縮程度越嚴重。重型顱腦損傷可發生不同程度彌漫性腦萎縮，輕、中型顱腦損傷后彌漫性腦萎縮以輕度、中度為主，而且顱腦損傷程度與彌漫性腦萎縮程度呈正相關，尤其是重型顱腦損傷，與腦萎縮程度呈高度正相關。

基于上述研究，在法醫學實踐中，遇有顱腦損傷后出現彌漫性腦萎縮的案例，在判定創傷與彌漫性腦萎縮的因果關系方面，提出以下建議：

（1）無引發腦萎縮的自身高危因素，且年齡在50歲以下的重型顱腦損傷者，外傷后出現彌漫性腦萎縮，應判定外傷與腦萎縮存在直接因果關系。

（2）無引發腦萎縮自身高危因素、年齡在50歲以上的重型顱腦損傷者，以及存在引發腦萎縮的高危因素，但是年齡在50歲以下的重型顱腦損傷者或有明確DAI影像學表現者，外傷后出現彌漫性腦萎縮，應判定外傷為主要原因。

（3）存在引發腦萎縮自身高危因素、年齡在50歲以下的輕型或中型顱腦損傷者，外傷后出現彌漫性腦萎縮，應判定外傷為同等原因。

（4）存在引發腦萎縮自身高危因素、年齡在50歲以上的顱腦損傷者，外傷后出現重度彌漫性腦萎縮，應判定外傷為次要因素。

（5）存在引發腦萎縮自身高危因素、年齡在50歲以上的顱腦損傷者，或者無高危因素但年齡在50歲以上的輕、中型顱腦損傷者，外傷后出現輕、中度彌漫性腦萎縮，應判定外傷為輕微原因。

（本研究受到司法鑒定科學研究院夏文濤研究員的指導和幫助，特此致謝！）