醫患溝通障礙的會話分析研究

牛 利

(信陽師范學院 文學院，河南 信陽 464000)

醫患溝通是指醫患雙方在醫療活動中圍繞患者的健康問題進行的不斷深化的信息交流。交流的內容既包括疾病和診治，也包括雙方的思想、情感、愿望和要求等。[1]5醫患溝通是醫患之間各種聯系和一切診療活動的基礎，是改善醫患關系的重要途徑。[2]302醫患溝通障礙是指醫患雙方在交流意見和傳遞信息時存在的困難。醫患交際中溝通障礙普遍存在，這嚴重影響了雙方信息的交流以及患者對醫生的滿意度和信任度。

學界對醫患溝通障礙的研究比較關注，學者們從醫學、現象學、心理學、社會心理學等不同學科視角探討了影響醫患溝通的障礙因素，如醫患關系物化、誠信危機、人文關懷缺失、信息不對稱、醫療體制缺陷、醫生工作任務繁重等，并提出了相應的溝通技巧或建議性措施；也有個別學者從語言學角度對該問題進行考察，例如楊辰枝子、傅榕庚對中醫門診中的醫患溝通障礙作了分析[3]933。總體來講，國內研究雖取得了一定的成就，但還不夠全面深入，尤其缺乏基于醫患溝通一手語料的調查分析。因此，本文以醫患實地會話語料為基礎，在展示醫患互動真實過程和細節特征的前提下，運用會話分析理論，嘗試具體分析醫患交際過程中的障礙問題，并據此提出相應的建議性措施，以促進醫患互動的實踐，改善醫患關系，提高醫療服務質量和患者的滿意度。

本文語料源自某縣城三所醫院的醫患實地會話錄音，共涉及兒科、內科、神經科、皮膚科等多個科室。運用Heritage and Clayman[4]283-287的轉寫符號系統轉寫后，隨機抽取其中60個醫患會話語料作為研究樣本。

一、醫患溝通障礙的表現形式

醫院門診中，患者來訪任務的完成主要依靠醫患雙方針對患者疾病信息的快速有效溝通。但在醫患互動實踐中，溝通障礙的存在嚴重影響了雙方的互動交流。醫患溝通障礙的表現形式很多，我們以會話分析為理論視角，通過對60個醫患語料的觀察發現，醫患的沉默、醫生的打斷、會話過程不順暢是醫患溝通障礙的顯著體現形式。

(一)醫患的沉默

發現患者的疾病原因、幫助患者恢復健康是醫患會話的主要機構性任務，該機構性任務的完成依靠醫生和患者的有效話語互動。但在互動實踐中，醫生和患者有時會選擇無話語的沉默。沉默是人們在言語交際中以時間的控制來傳遞信息的一種手段，是人類運用的一種高級策略轉換方式。[5]26會話中的沉默不等于說話者意志的消失或缺省，而是說話者有意識或潛意識地運用沉默這一手段傳遞更為豐富的思想內涵。[6]181因此，沉默話語內涵的豐富性使會話變得更為復雜。醫患會話中的話輪沉默能實現多種語用功能，如說話者拒絕態度的表達、不滿情緒的流露、互動交流的逃避等。[7]95如果醫生使用沉默回應患者的話語，或者醫生不仔細揣摩患者的表達意圖、無視患者的沉默，那么沉默就成了雙方互動交際的障礙，就會降低患者對此次來訪的滿意度和對醫生的信任度，嚴重影響醫患之間的和諧社會關系。例如：

(1)(背景：50多歲女性胃病患者就醫)

患者：對了，我這是舌頭總是麻，你開這藥治不治？

醫生：((沉默寫處方))①

患者：也不知道從什么時候開始的，經常麻，(.)這是咋回事？

醫生：((沉默寫處方))

患者：開這藥：是不是就能治這麻？

醫生：回去先吃吃再說，好吧？

例(1)中，醫患會話過程處于治療建議協商階段的尾聲，醫生在開處方，這意味著會話即將結束。患者抓住這樣的機會，補充疾病癥狀的更多細節，并就治療建議向醫生進行詢問。但醫生只是忙于寫處方，用沉默對患者的問話進行回應，沒有理會患者的問題，或者無視患者問題的話題議程，強行結束會話。此時，醫生的沉默不僅影響了信息的交流傳遞，影響了醫生在患者心中的良好形象，而且嚴重傷害了患者的心理，不利于患者疾病的恢復和醫患雙方良好關系的建立。

(二)醫生的打斷

何兆熊認為，會話的一個顯著特點是說話人的輪換，即參與會話的人在整個會話過程中輪流說話。[8]308醫患會話機構性任務的完成是通過雙方話語的交際互動來實現的。一般情況下，參與會話的人會在話語可能結束之處進行話輪轉換，這是一種自然的話輪轉換。醫患會話中不自然的話輪轉換普遍存在，即醫生通過打斷強行轉換話輪。打斷不僅使患者的話語不能得到充分表達，而且會使患者認為自己的話語交際是啰嗦的、醫生的情緒是不耐煩的，從而影響醫患雙方的交際。因此，醫生的打斷成了雙方溝通的障礙。例如：

(2)(背景：50多歲女性頭暈患者就醫)

醫生：沒做過啥檢查吧？

患者：嗯：：，因為我這頭可是檢查了((被打斷))

醫生：最近檢查了沒有？

患者：我到鄭州，沒那前段((被打斷))

醫生：不說了，不說了。

患者：他給我開那((打斷))

醫生：最近檢查過沒有？

患者：沒有，韓大夫看哩，開點我吃吃((被打斷))

醫生：不說別哩哦，最近沒檢查過吧？

例(2)中，醫患會話處于病史詢問階段，醫生在該階段的主要任務是通過設計問句獲取關于患者疾病的有效信息。此例中，醫生首先設計了一個是非問句“沒做過啥檢查吧？”希望得到患者關于檢查的肯定或否定回答，并且希望得到優選的否定回答。但是，患者沒有按照該是非問句限定的議程行事，而是嘗試在獲取話輪后展開陳述，詳細告知自己的求醫經歷。于是醫生打斷了他的話語，強制性獲取話輪，重新詢問患者最近是否檢查過。然而，患者沒有進行肯定或否定回答，仍然嘗試展開陳述。醫生繼續采用打斷的方式結束患者的話輪，如此反復多次。此例中，醫生為快速獲取關于患者疾病的有效信息，用是非問句限制患者的回答，而且還有特定的優選回應。這與患者強烈陳述既往病史的欲望相沖突，于是醫生反復打斷患者。醫生的打斷阻礙了患者的表達，阻斷了信息的交流，不利于雙方的有效互動。

(三)會話過程的不順暢

美國社會學家Erving Goffman認為，社會互動是社會組織的外在表現形式，它像家庭、教育、宗教等機構一樣有明顯的機構順序，也叫互動秩序。[9]1-17互動秩序是社會行為和互動真實社會過程的再現。機構性話語的任務取向性特征決定了整體結構有特定的規則和秩序。醫患會話是一種特殊的機構性會話，它有自己獨特的互動秩序和互動結構。何兆熊指出，對會話整體結構的研究就是考察一個完整的會話過程是怎樣構成的，即會話怎樣開始、怎樣結束，期間又怎樣進行。[10]307

醫患會話過程以醫生的打招呼詢問為起點，以診斷結束后的告別為終點，這中間的所有話語都是醫患互動過程中的會話。醫患會話的整體結構可分為六個階段：開頭、病情陳述、數據搜集(病史詢問、身體檢查)、診斷、治療建議和結束。這六個階段的重要性不同，階段性特征也不同。一般情況下，醫患會話過程大致按照這樣的互動順序進行。但如果醫患溝通存在障礙，互動過程就會表現出不順暢的特征。不順暢的一個突出表現就是會話過程的推進與延緩之間的矛盾沖突，即會話從一個階段向另一個階段推進的時候，一方阻止過程的推進或延緩過程的進展。例如：

(3)(背景：15歲男性發燒患者就醫)

醫生：開點藥吃吃？

家屬：他是什么病？

醫生：感冒了。

家屬：還是感冒了？

醫生：吃點中藥，吃點西藥哩？

家屬：((沉默4秒))星期二就發燒=

醫生：=胃里沒事兒吧？

家屬：他就不吃飯。

例(3)中，醫生和患者家屬就治療建議的推進過程產生了沖突，這導致了會話過程的不順暢。醫生征求患者的意見，把會話推向治療建議階段。患者家屬并沒有就醫生的是非問句進行肯定或否定回答，而是詢問患者的疾病類型，這說明患者家屬對上一階段的診斷結論不太滿意，擔心醫生因漏掉某些細節而誤診。因此，患者嘗試阻止過程的推進，使會話繼續停留在診斷階段，希望得到醫生對診斷更多的解釋和說明。但醫生沒有理會患者家屬的意見，繼續把會話過程推向治療建議階段，并用選擇問句詢問患者的意見。患者家屬依然阻止過程的推進，補充更多疾病癥狀的細節。此時，醫生沒有向患者家屬就診斷結論作出解釋，而是繼續強行推進會話過程。“胃里沒事兒吧？”這個句子屬于是非問句，它有一個優選的肯定回答。患者并沒有選擇優選答案，而是進行了否定回答。這說明患者和醫生之間的會話十分不順暢。通過對語料的觀察發現，醫患會話在病情陳述、病史詢問、診斷和治療建議等過程的推進中，都會有醫患會話沖突產生的不順暢表現。

二、醫患溝通障礙的原因

醫患溝通障礙是由醫療體制、心理因素、專業知識等多種因素導致的。我們以會話分析為理論視角，在對醫患語料進行觀察的基礎上發現，醫生解釋的缺失、患者溝通技巧的缺乏和以醫生為主導的治療風格是導致醫患溝通障礙的主要原因。

(一)醫生解釋的缺失

醫生和患者在醫學專業知識擁有方面是不平衡的，患者來訪目的就是希望醫生憑借專業知識發現疾病原因并達到康復目的。對互動信息掌握數量的不平衡增加了患者對醫生話語理解的難度，尤其在醫患會話的診斷和治療建議階段，如果患者對醫生的診斷結論和治療建議有疑問，而沒有得到及時有效的解釋，就會繼續詢問，從而延緩整體會話的進程。如果醫生不理會患者的疑慮而強行推進會話，就會造成雙方溝通的障礙，表現為溝通過程的不順暢。如上文例(3)，醫生把會話過程推向治療建議階段，患者家屬卻想對上一階段的診斷結論進行討論，詢問醫生“他是什么病”。面對患者的要求，醫生給出診斷結論：“感冒了”。但患者對該診斷不滿意，認為醫生可能沒有發現某些潛藏的疾病，于是提出質疑：“還是感冒了？”醫生沒有對其診斷結論進行解釋，而是繼續把會話推向治療建議階段。患者家屬也不放棄，繼續補充癥狀。此例中，醫患雙方在會話過程的推進與延緩方面沖突的主要原因是醫生解釋的缺失。如果醫生在給出診斷的同時伴隨相應的解釋，溝通過程就會更加順暢。

醫患互動過程中，醫生不僅要表露權威，證明自己的自信心和觀點的不可挑戰性，同時也應該體現責任，讓自己的結論觀點具有可理解性和可觀察性。這需要醫生對診斷結論的事實推理依據和治療建議進行及時解釋。

(二)患者溝通技巧的缺乏

患者溝通技巧的缺乏也是造成醫患溝通障礙的原因之一。醫患會話整體結構有六個階段，每個階段的互動特點以及需完成的機構性任務不同，患者需要掌握的溝通技巧也不同。例如，醫生打招呼之后的病情陳述部分，它是醫患會話整體結構中極為重要的一個階段，此階段的機構性任務是由患者對自己的疾病癥狀進行陳述。因此它是醫患會話整體結構中少有的由患者掌握主動權的階段，該階段允許患者用自己的話語方式進行表達。患者如能掌握本階段的溝通技巧，充分陳述自己疾病癥狀的細節和特征，就能使醫生據此形成初步準確的判斷，該階段的重要性可見一斑。但如果患者沒有掌握良好的溝通技巧，就可能導致其在之后階段里尋找機會補充信息。這種會話方式會影響醫生的情緒和耐心，從而影響患者的心理狀態，進而導致雙方溝通的不暢快。例如：

(4)(背景：60多歲女性胃炎患者就醫)

醫生：你是咋了，哪兒不帶勁兒，你說吧。

患者：我是前表性胃炎=

醫生：=過鏡沒有，啥時候過哩？

患者：前兒。

醫生：在哪兒，在哪兒過哩？

((此處有省略))

醫生：那你今兒是吃西藥哩，還是吃中藥哩？

患者：我還是：：，我又在：，在那兒開哩西藥，又在((被打斷))

醫生：你到我這兒準備吃西藥哩，還是中藥哩？

患者：宋堡那兒開哩((被打斷))

醫生：別哩甭說，別哩甭說。

例(4)中，醫生詢問之后，會話過程進入病情陳述階段。患者沒有詳細陳述自己疾病的癥狀，而是給出一個簡單的自我診斷。隨后，醫生抓住時機轉換話輪，從而使會話進入數據搜集的病史詢問階段。患者錯失了珍貴的自由表達機會，以至于醫生把會話推進到治療建議階段時，患者仍然在尋找時機提供信息。這使得講究效率的醫生失去了耐心，反復打斷患者的話語，堅持推進會話進程。這是因患者缺乏溝通技巧而導致的會話障礙。

(三)醫生為主導的診療風格

我國的醫患互動屬于以醫生為主導的診療風格，這種診療風格體現在很多方面，例如：醫生掌握會話的話語主動權，控制雙方會話時間的長短和會話過程推進的速度。醫生會采用多種方式掌握話語的主動權，打斷就是其中的一種。由例(4)可見，患者為了補充信息，向醫生陳述更多關于疾病的細節，沒有遵守醫生問句的話題議程。“吃西藥哩，還是吃中藥哩？”表明患者在病情陳述階段沒有獲取充分表達的機會，但醫生缺乏耐心聽取患者的表達，所以強行推進會話過程到治療建議階段。醫生也可以通過問句的設計控制話語的主動權。筆者考察發現，不同類型的問句對患者回答的限制是不同的。是非問句、選擇問句的限制性比較大，患者只能給出肯定、否定或選擇性回答。特指問句對患者的限制性較少，患者可以陳述更多的內容。[11]110但調查發現，醫生為了快速獲取信息，限制患者回應內容的長度，經常使用限制性較高的是非問句和選擇問句等類型的問句，而較少使用特指問句，從而達到提高效率、控制話語主動權的目的。以醫生為主導的診療風格會使醫生過多使用自己的權威，減少對患者的傾聽、解釋說明和對患者的心理關懷等內容，這自然會因患者的不滿而導致雙方溝通的障礙。

三、克服醫患溝通障礙的措施

針對打斷，我們建議醫生耐心傾聽患者的表達，不能僅僅以快速提取有效信息、提高工作效率作為唯一標準。快速完成問診任務很重要，耐心聽取患者心聲同樣重要。適當給予患者表達的機會雖然會延長會話時間，但能使患者提供更多的細節，消除內心的疑慮，有利于患者身體的康復。醫患的沉默也是影響雙方溝通的因素之一，但是醫患沉默的原因并不相同。一般情況下，醫生的沉默是為了拒絕向患者提供更多的解釋和說明，而患者的沉默多是對醫生某個言語或行為的否定或拒絕。醫生工作時間長，勞動強度大，這會導致其失去解釋的耐心。因此，當患者對某個問題有疑問的時候，醫生可適時給予解釋。同時，醫生應了解患者的心理，了解患者的沉默多是拒絕態度的表達。在醫院這樣的會話背景下，患者一般不會直接拒絕，多數會選擇沉默的方式。這時醫生應了解患者沉默的原因，及時采取補救措施。目前，醫患會話的風格多屬于醫生主導型，這種類型的醫患會話表現為醫生控制話語權、掌握會話時間的長短和會話進程等特征。這種風格有利于醫生快速提取信息、提高工作效率，但會導致患者的參與過少，不利于提高患者來訪的滿意度。有部分患者就醫結束后提出許多不滿，例如他們認為醫生的診斷是錯誤的，或者醫生開的藥太多、太貴。這種不滿主要是患者在會話過程中沒有獲得充分表達的機會，導致其心中的疑慮沒有消除、個人的愿望和需求沒有實現。因此，我們建議在條件允許的情況下，醫生多給患者表達的機會，在適當的環節盡量讓其參與到會話中。

四、結語

醫生的打斷、醫患的沉默、醫患溝通過程的不順暢是醫患溝通障礙的顯著表現形式；醫生解釋的缺失、患者溝通技巧的缺乏和以醫生為主導的診療風格是醫患溝通障礙的主要原因。為促進醫患互動，改善醫患關系，我們建議醫生盡量減少打斷、沉默和特指問句的使用頻率，使患者有更多機會陳述內心深處的疑慮和想法。同時，醫生應盡可能多對話語進行解釋和說明，多邀請患者參與互動，以增加醫生話語的可理解度。

[注釋]

①本文主要參考會話分析學派Heritage(2010)的轉寫系統。“(.)”表示停頓時間較短，不超過0.2秒；“(0.0)”表示停頓時間，以秒為單位；“—”下劃線表明話語中的明顯重音；“：”表明語音延長；“：：”表明延長時間更長；“hhh”表示呼氣；“((…))”表示對事件的描述；“>…<”表示語速較快的話語。