矯正器持續牽引矯正乳頭內陷術后預防乳頭壞死護理方法改進

孫 茜，李 燕，張 祎

（河南省南陽市中心醫院，河南 南陽，473000）

矯正器持續牽引是目前臨床常用的一種乳頭內陷治療方法，具有手術簡單，對患者創傷小，術后無疤痕等優點，但持續牽引矯正器至少需要佩戴6個月才能達到矯正效果，由于矯正器為塑料材質，對乳頭產生較大的摩擦力及剪切力，極易造成乳房破損[1]，甚至有研究報道顯示[2]，術后乳頭壞死發生率為1.67%～2.11%，如何降低術后乳頭壞死發生率是臨床護理工作重點，為此，本研究通過詢證持續牽引矯正器術后護理方法，對臨床資料進行分析總結，制定并實施持續牽引矯正術后護理方法，自2016年5月起，我院無乳頭壞死發生，臨床效果顯著，現報道如下。

1 一般資料

2016年5月～2018年10月我院共對115例（211側乳頭）乳頭內陷患者實施持續牽引矯正乳頭內陷術，均為女性，年齡18～42歲，平均年齡（26.723.46）歲；未婚84例（73.04%），已婚31例（26.96%）；單側乳頭內陷患者19例（16.52%），單側乳頭內陷患者96例（83.48%）乳頭內陷程度分級[3]：Ⅰ度33側乳頭（15.64%），Ⅱ度91側乳頭（43.13%），Ⅲ度87側乳頭（41.23%）。

2 研究方法

2.1 問題確立

矯正器持續牽引最少需要半年牽引才能達到治療目的，長時間的牽引，使矯正器與乳頭組織不斷摩擦，容易導致乳頭破損，進而誘發乳頭感染甚至乳頭壞死[4]。龍笑等[5]對2003年～2011年95側實施矯正器持續牽引治療患者術后并發癥進行分析，結果顯示，矯正器持續牽引矯正乳頭內陷術后乳頭壞死發生率高達2.11%；曹海茹等[6]對2013年～2014年實施矯正器持續牽引矯正治療的60側乳頭內陷患者進行精細化護理，總結術后并發癥結果顯示，乳頭壞死并發癥發生率仍為1.67%。因此，尋求一種有效避免矯正器持續牽引治療乳頭內陷術后乳頭壞死并發癥的措施十分迫切，不僅關系治療效果，而且對患者身心健康均具有重要意義。

2.2 臨床觀察

臨床應用的矯正器為塑料材質，質地較硬且存在菱角，在術后臨床換藥過程中，經觀察發現，術后乳頭水腫明顯，特別是術后1周內最為突出，矯正器邊緣將水腫乳頭組織擠壓出較深痕跡，而且術后應用的自粘性敷料較厚，占用有了較多的矯正器空間，使乳頭更加擁擠，乳頭色澤明顯灌注不足，而且自粘性敷料隨著時間的推移，逐漸變硬，增加對水腫乳頭的擠壓和切割力，增加乳頭組織缺血缺氧程度；因此，作者認為，術后乳頭壞死與乳頭組織水腫導致組織變脆弱，矯正器過度擠壓，變硬敷料摩擦、擠壓和剪切是導致乳頭破損感染和乳頭壞死的重要原因。解除矯正器對乳頭的擠壓，變硬敷料對乳頭的摩擦和剪切力，保證乳頭正常血供是預防矯正器持續牽引治療乳頭內陷術后乳頭壞死的護理方法改進重點。

2.3 護理措施循證依據及目標的建立

在知網、萬方等數據庫檢索乳頭壞死關鍵詞，查閱已報道研究文獻，乳頭壞死是局部血液循環障礙的嚴重表現，消除乳頭局部血液循環障礙是預防乳頭壞死的直接有效方法，乳頭內陷程度與術中牽引力呈正相關，與術后乳頭血液循環障礙發生率呈正相關[7]。另外，國外學者Seitz等[8]通過激光多普勒血流儀對正常乳頭、乳暈、乳房皮膚微循環灌注量進行監測，發現正常乳頭與乳房皮膚微循環灌注量差距非常大，乳頭血供由毛細血管呈火山口樣向心性向乳頭分布，乳頭并無大血管分布，由此可判斷，矯正術后發生乳頭壞死并非鋼絲穿刺損傷某只血管所致，而是乳頭微循環障礙所致。結合臨床觀察結果以及醫護討論，一致認為消除矯正器及變硬敷料對乳頭的擠壓剪切，恢復乳頭正常血管是預防矯正器持續牽引術后乳頭壞死的首要問題，也是護理措施改進目標和內容的關健環節。

2.4 改進護理方法

原術后換藥方法為每天消毒換藥，但不去除自粘性敷料，直到術后7d左右才拆除自粘性敷料，改用無菌紗布保護矯正器基底，改為2天換藥一次。此方法雖然換藥間隔短，有效保證乳頭無菌狀態，但隨著時間延長，自粘性敷料變硬，反而加重對乳頭的剪切和擠壓，敷料變硬后順延性變差，占據較多矯正器空間，使術后乳頭更加擁擠（見圖1）。因此，本研究將護理方法改進為，術后第一天第一次換藥時變去除自粘性敷料，觀察乳頭基底、側壁及頂部皮膚色澤，改用潰瘍紗布代替自粘性敷料，利用潰瘍油紗布的良好柔韌性將乳頭與矯正器隔離（見圖2），從而減輕矯正器對乳頭的擠壓力和摩擦力，觸底避免自粘性敷料變硬后對乳頭的擠壓和剪切力。同時將術后換藥間隔時間由原來的每天換藥改進為隔3天更換一次，于術后第5天，去除潰瘍油紗，改用無菌紗布保護并固定矯正器基底。對于存在乳頭破損者，應盡早去除自粘性敷料，徹底消毒破損創面，局部應用云南白藥粉，然后更換潰瘍油砂進行保護創面，為了避免潰瘍油揮發，改為隔天換藥更換潰瘍油砂，直至破損創面愈合。換藥時應嚴格遵守無菌換藥規程，避免污染乳頭創面，換藥動作應輕柔，若敷料與創面黏連，可用0.9%生理鹽水或3%過氧化氫液浸泡，使其變軟分離后在進行消毒換藥，切不可強拉硬拽加重創面損傷面積和程度，增加患者痛苦。

3 結 果

經改進換藥間隔時間及換藥方法等護理措施，115例（211側乳頭）實施矯正器持續牽引術后患者，19例（28側乳頭）發生皮膚破損，發生率為13.27%，通過加強換藥、減輕創面摩擦等護理措施，于7～15 d后所以乳頭破損創面完全愈合，無乳頭壞死發生，真正做到有效預防乳頭壞死的目的。術后10個月隨訪，所有患者內陷乳頭均得到有效矯正，乳頭高挺，形態良好，患者對治療效果及護理服務表示滿意。

4 討 論

目前治療乳頭內陷的方法較多，療效不一，隨著微創醫療技術的發展，人們更加追求小切口、小損傷、好療效的治療方法，另外，乳腺功能保護和外形美觀也是乳頭內陷治療效果的重要評價內容。目前臨床對乳頭內陷的治療理念和原則為[9]：①重塑乳頭高挺外形；②保護乳頭敏感度不受損傷；③微創理念，小切口，術后瘢痕小或無瘢痕；④乳腺導管不受損傷，保留乳房哺乳功能；⑤手術時間短，操作簡單，術后并發癥少，復發率低等。由此可見，本研究所采用的矯正器持續牽引矯正治療乳頭內陷，具有操作簡單，對患者創傷小，術后無瘢痕，不破壞乳腺導管，充分保留了乳房哺乳功能和乳頭敏感度，無疑為目前臨床最為微創的治療乳頭內陷方法之一。但通過臨床觀察和循證研究，我們發現，矯正器持續牽引治療乳頭內陷雖然有眾多優點，但術后乳頭壞死等嚴重并發癥時有發生，從2003年至2016年，該治療術后乳頭壞死發生率雖然在下降，但并未從根本上消除，另外，乳頭破損為乳頭感染埋下隱患，同時還有破壞乳頭完整性和乳頭外觀美觀的風險。因此，如何預防和消除矯正器持續牽引治療乳頭內陷術后乳頭壞死是臨床急需解決的問題。

本研究從預防術后乳頭壞死為最終目標，在循證理論和具體臨床觀察研究的基礎上，提出導致術后乳頭壞死的主要原因為乳頭微循環不良所致，而在臨床換藥觀察中，我們仔細觀察，發現術后7d內乳頭水腫最為明顯，而矯正器空間有限，同時隨著時間的推移，術后應用的自粘性敷料逐漸變硬，對水腫乳頭產生過度擠壓和剪切，不僅增加乳頭破損發生率，而且嚴重影響乳頭微循環灌注。同時在循證其他學者相關研究的前提下，提出本研究改進思路：①術后盡早去除自粘性敷料，避免其變硬，在其變形變硬，對乳頭產生擠壓和剪切之前消除其隱患，為水腫乳頭提供更大空間；②改進術后換藥間隔時間，由原來的每天一換藥改進為隔三天一換，從而降低頻繁換藥對乳頭的刺激，利于消腫，由于水腫對乳頭微循環產生一定影響，通過改進換藥間隔，促進乳頭消腫的同時也增加了乳頭微循環灌注；③運用潰瘍油砂代替自粘性敷料，借助潰瘍油砂中的白芷、大黃、川芎等中藥成份達到抗菌、消炎、促進創面愈合目的，從而保證延長換藥間隔而不會造成創面感染，同時還能促進破損創面愈合，促進乳頭祛除水腫。本研究結果顯示，通過上述一系列護理方法的改進和實施，矯正器持續牽引矯正乳頭內陷術后乳頭壞死發生率為0，徹底消除了該并發癥的發生，同時術后乳頭破損發生率僅為13.27%，明顯低于其他學者[10]研究的20.75%，且經過改進換藥時間，均在7～15 d后痊愈，效果顯著。

綜上所述，通過改進矯正器持續牽引術后換藥時機，盡早去除容易變形的自粘性敷料，改為具有抗菌消炎且柔軟性更佳的潰瘍油紗等護理措施，有效預防術后乳頭壞死和乳頭破損發生率，臨床效果顯著，值得臨床推廣應用。