血漿D-二聚體、血清肌紅蛋白及超敏肌鈣蛋白T檢測在急性心肌梗死PCI中的應用

黃 鵬 洪慶超 吳 媚

(廣西欽州市第一人民醫院 1檢驗科，2 心血管內科，欽州市 535000)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)在21世紀以前常見于歐美國家，2000年時美國35～84歲人群AMI發病率在男性中達到7.1%，在女性中達到2.2%，美國每年約有150萬人死于AMI[1]。21世紀以來，我國的AMI發病率也在不斷增長，截至2015年我國40歲以上男性發病率已超過5%，女性發病率超過1.5%，發病率低于美國，但由于我國人口基數大、醫療條件相對較差，急救體系在大部分地區尚不完善，我國近年來每年因AMI死亡的人數超過300萬[2]。心臟泵血為全身器官組織提供營養物質與氧氣。對于AMI，時間就是生命，越早確診，越早治療，患者的預后越好。時間太久，腦組織會因缺血缺氧而損傷，造成不可逆的并發癥甚至死亡[3]。血中心肌壞死的標志物檢測對于AMI影響的研究在發達國家已廣泛開展，我院對D-Dimer、Mb、hs-TnT進行檢測，探討其在AMI經皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治療中的作用與檢測價值。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2018年6月于我院就診的AMI行PCI術治療的患者55例作為研究組，其中男37例，女18例，年齡38～72(56.4±6.3)歲。另在我院招募55例健康成年志愿者為對照組，其中男35例，女20例，年齡40～70(55.7±5.8)歲。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入、排除標準 研究組納入標準：(1)符合急性心肌梗死的診斷標準(持續胸痛>30 min，服用硝酸甘油類藥物無緩解)；心電圖胸導聯ST段有相鄰兩個以上上抬幅度超過0.3 mV和/或肢體導聯上抬幅度超過0.1 mV，動態演變，提示急性心肌梗死；血清心肌壞死標記物動態變化。以上3項中符合2項即可確診。(2)患者或家屬同意行PCI手術。(3)患者及家屬知情并同意本研究。對照組納入標準：(1)既往體健，無基礎疾病；(2)年齡在40～70歲之間；(3)心電圖正常，肌紅蛋白、肌酸激酶同工酶等指標均正常。兩組排除標準：(1)有先天性心臟疾病；(2)妊娠及哺乳期女性；(3)患有其他可能影響本研究指標的疾病。

1.3 方法 采用Judkins法進行冠狀動脈造影以確定梗死動脈，于確診梗死動脈處進行急診PCI術。圍術期處理：(1)給予患者阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg口服，替羅非班10 mL靜脈注射。(2)術前開放靜脈通道，若患者有緩慢性心律失常等表現，可臨時植入心臟起搏電極對患者心臟進行保護。(3)術中按100 U/kg標準使用肝素預防血栓。(4)術后給予替羅非班3 ml/h持續泵入，連續3 d；低分子肝素(依諾肝素)皮下注射4 100 U/次，2次/d，連續7 d，并口服阿司匹林300 mg/次，1次/d，連續服用3個月。上述治療3個月后即改為口服阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/次，2次/d，連續服用1個月；1個月后改為口服氯吡格雷75 mg/次，1次/d。

1.4 觀察指標 對于研究組，于患者入院時及PCI術后3 h、6 h、12 h、24 h、48 h、3 d、7 d時點檢測D-Dimer、Mb、hs-TnT水平。D-Dimer的檢測需抽取患者2.7 mL靜脈血放入盛有0.109 mol/L枸櫞酸鈉的真空采血管內，抗凝比例為1 ∶9，以3 000 r/min離心10 min，獲得血漿，用法國思塔高公司STA Evolution全自動血凝儀和STA Liatest D-DI診斷試劑進行檢測，方法學為免疫比濁法。Mb和hs-TnT的檢測，需抽取靜脈血3 mL于無抗凝劑的真空采血管內，以3 000 r/min離心10 min后取血清，采用羅氏Cobasee411電化學發光免疫分析儀進行檢測，Mb檢測試劑為Elecsys Myoglobin，hs-TnT檢測試劑為Troponin T hs，均為電化學發光免疫法。對于對照組，予空腹靜脈采血即可，相關操作程序與檢測方法同研究組。

1.5 統計學分析 采用SPSS 22.0統計學軟件對所得數據進行分析，計量資料采用均數±標準差(x±s)表示，組間比較用t檢驗；計數資料用百分率(%)表示，組間比較用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 D-Dimer、Mb、hs-TnT水平比較 入院時，研究組D-Dimer、Mb、hs-TnT水平均明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者入院時D-Dimer、Mb、 hs-TnT水平比較 (x±s)

2.2 PCI術后D-Dimer、Mb、hs-TnT水平變化 研究組PCI后即刻的D-Dimer、Mb、hs-TnT水平均高于PCI術前(P<0.05)；D-Dimer在PCI結束后第6小時左右達峰值；Mb在第6～12小時達峰值；hs-TnT在第12～24小時達峰值。三項指標在達到峰值后逐漸降低，D-Dimer在PCI術后第3天基本達到對照組水平，Mb、hs-TnT在PCI術后第7天基本達到對照組水平。見表2。

表2 研究組PCI術后D-Dimer、Mb、 hs-TnT水平變化 (x±s)

3 討 論

AMI是以胸痛、胸悶、出汗、有瀕死感為主要癥狀，以心臟、血壓異常改變為主要表現的一種疾病，少數患者無上述癥狀，而直接表現為休克和心力衰竭[4]。病理上主要表現為冠狀動脈的病變和心肌病變，絕大多數AMI患者可見其冠狀動脈在粥樣硬化的基礎上有血栓形成，使管腔閉塞，導致心肌缺血缺氧而發生壞死，但有小部分患者是由冠狀動脈痙攣而引起的管腔閉塞，無嚴重粥樣硬化病變[5]。AMI是臨床常見的危急重癥之一，檢測血液中的生化標志物是判斷是否有心肌損傷的重要方法。目前國內外均廣泛借助心臟血液生化標志物的測定來評價心肌損傷，輔助診斷、治療甚至推測預后情況，尤其是在AMI患者中[6]。關于心臟血液生化標志物檢測指標的研究仍處于不斷豐富的階段，在國內心血管病領域，血液生化標志物中D-Dimer、Mb、hs-TnT是AMI的研究熱點[7]。

本研究發現AMI患者在入院時D-Dimer、Mb、hs-TnT水平均顯著高于對照組(P<0.05)。因此當有患者以胸痛、胸悶等AMI主要癥狀為表現入院時可急查血液生化指標，可根據指標數據及早作為診斷依據。AMI確診后，符合PCI適應證者行PCI，術后即刻檢測血液生化標志物，發現患者D-Dimer、Mb、hs-TnT仍處于高水平，并顯著高于入院時(P<0.05)。持續監測發現，D-Dimer在PCI術后6 h達到峰值，然后逐漸降低，7 d時降至最低水平，此時患者臨床表現已較為穩定；Mb在術后12 h達到峰值，然后降低；hs-TnT水平在12～24 h達到最高，然后降低。本研究檢測的三個指標均在達到峰值后隨著時間的增長不斷降低。可見PCI術確實可改善患者生化指標，使其趨于正常，故對于隨疾病的加重、減輕而改變的指標應重點研究，以“逆向思維”的方式探討疾病發生的病因病機，尋求更好的治療方法，甚至能夠早期預防。

D-Dimer是纖維蛋白單體與活化因子發生交聯后的化合物被纖溶酶水解的產物，D-Dimer水平高表示血液處于高凝狀態且纖溶蛋白亢進[8]。在心血管疾病中，D-Dimer主要用于判斷溶栓效果。本研究結果表明，PCI術前研究組D-Dimer顯著高于對照組，提示AMI患者血液處于高凝狀態且纖溶蛋白亢進，進而可以推斷患者血管內已形成血栓，應盡早溶栓或行PCI。若進行溶栓，6 h后發現D-Dimer水平并未降低，則可考慮溶栓不成功，應盡早行PCI。PCI術后，患者D-Dimer水平仍處于增長階段，并在術后6 h達到峰值，可能是由于在PCI術前的溶栓治療導致血栓溶解速度增加，血栓溶解產生的纖維蛋白單體是D-Dimer的原料，因此使D-Dimer繼續上升。從PCI術后2 h開始，D-Dimer逐漸降低，一方面說明治療成功，另一方面也受藥物代謝和作用時間的影響。故D-Dimer水平可作為檢驗溶栓治療與PCI治療的效果指標。

Mb是一種含亞鐵血紅素的蛋白質，分子量較小，主要存在于心肌和骨骼肌的橫紋肌中。由于Mb具有分子量小的特點，因此其在心肌梗死后可迅速由梗死的心肌細胞釋放，并擴散入血，故Mb對于判斷心肌梗死具有非常高的敏感性。Mb在AMI患者發病6～12 h中檢出的陽性率超過95%，在正常人中陰性預測值達100%。但有研究表示，AMI發病48 h后，Mb可能呈陰性，對于發病時間超過48 h者應查hs-TnT[9]。本研究中，PCI術前研究組Mb水平顯著高于對照組，Mb水平在PCI術后12 h達到峰值，48 h后趨于正常，一方面表明治療有效，另一方面由于Mb的動態變化與其在未干預情況下釋放入血后在血中的維持時間相近，可作為早期判斷急性心肌梗死的指標。但由于Mb在心肌病和骨骼肌損傷的情況下也可升高，故應排除患者在48 h內有心肌病發病或有肌肉拉傷等情況。

在心血管學方面，學者們普遍認為血清hs-TnT是判斷心肌是否損傷的最精確的生化指標。hs-TnT與c-Tnl、cTnC共同組成心肌肌鈣蛋白，hs-TnT主要起調節心肌收縮與舒張功能的作用。hs-TnT正常情況下在體內的含量極低，但當心肌損傷時，即使損傷非常微小，也會引起hs-TnT 水平升高。羅氏公司生產的Cobasee411電化學發光免疫分析儀檢測hs-TnT 時使用lgGC1 區域檢測抗體基因，取代了鼠單克隆抗體FAB片段的連續C1區域，從而降低了嗜異性抗體的干擾，進一步增加了精確度。本研究中，研究組入院時hs-TnT水平顯著高于對照組，并且hs-TnT在PCI后24 h后方達到峰值，表明hs-TnT可作為急性心肌梗死的輔助診斷。

一般情況下，單一的血液生化標志物在檢測心血管疾病中往往不能達到靈敏度與特異性兼具的效果，因此臨床常采用多指標共同檢測，綜合判斷的方法。本研究涉及D-Dimer、Mb與hs-TnT三個指標，此三個指標在急性心肌梗死的檢測中，D-Dimer和Mb特異性較差，但具有較高的靈敏度；hs-TnT具有較高的特異性，但敏感性也不夠高。因此，可將此三種標志物聯合檢測，不僅有助于急性心肌梗死的及早確診，還可推測治療效果與預后情況。

總之，D-Dimer、Mb與hs-TnT在急性心肌梗死PCI術中具有重要作用，三者聯合檢測可作為患者是否應行PCI治療的指標之一，還可輔助觀察PCI是否成功，判斷預后。