HEOS下微型剪刀分離術治療宮腔粘連的臨床研究▲

郭 晨 王 璐 汪利群 曹華斌

(江西省婦幼保健院生殖健康科，南昌市 330006)

宮腔粘連主要是因為妊娠或非妊娠導致子宮發生創傷，子宮內膜基底層損傷，引起的內膜纖維化與宮腔變形、粘連等一系列改變，是婦科的常見病、多發病，臨床又將其稱為Asherman綜合征，嚴重影響患者的身心健康和生活質量。手術是目前臨床治療宮腔粘連的首選方法，而宮腔鏡下宮腔粘連分離術是治療宮腔粘連最常用的治療手段[1]。本研究采用HEOS下微型剪刀分離術治療宮腔粘連，取得良好效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年5月至2018年7月我院收治的94例宮腔粘連患者，均符合《婦科學》中重度宮腔粘連的臨床診斷標準[2]，并經宮腔鏡檢查確診。納入標準：(1)>3/4宮腔體積發生粘連，粘連帶肥厚或宮壁出現粘著情況，輸卵管開口與宮腔上段處于閉鎖狀態；(2)患者自愿參與，簽署知情同意書。排除標準：(1)生殖道存在明顯畸形，宮頸機能嚴重不全；(2)存在嚴重的內外科合并癥；(3)性激素異常或內分泌原因導致的月經異常；(4)存在雌孕激素治療禁忌證。按隨機數字表法分為對照組和治療組，各47例。對照組年齡(32.6±5.2)歲，病程(27.4±4.1)個月；人工流產術12例，稽留流產清宮術15例，足月分娩清宮術、取環術各2例，人工流產不全及藥物流產不全16例；月經量減少35例，閉經12例；反復流產26例，繼發不孕21例。治療組年齡(33.5±5.3)歲，病程(28.5±4.0)個月；人工流產術14例，稽留流產清宮術17例，足月分娩清宮術、取環術各1例，人工流產不全及藥物流產不全14例；月經量減少36例，閉經11例；反復流產25例，繼發不孕 22例。兩組患者一般資料比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審核批準。

1.2 方法 術前完善相關檢查，評估生育能力，均由同一術者進行手術。術前12 h行宮頸管12號導尿管插管擴張，予以全身靜脈麻醉，選擇膀胱截石位，對外陰、陰道、宮頸進行常規消毒，利用窺陰鏡暴露宮頸，通過探針探測擴張宮頸，設定膨宮壓力為80～120 mmHg，設定流速為150～300 ml/min。對宮腔粘連部位進行仔細探查，并對宮頸管、宮頸形態進行觀察。對照組采用傳統宮腔鏡下電切分離術治療：對宮頸進行擴張并將宮腔鏡置入，觀察宮頸管、宮頸形態，自宮腔鏡操作孔將針狀電切電極置入，從宮底部開始直至宮體，逐一電切宮壁內粘連帶，使宮腔解剖結構恢復正常。治療組采用HEOS下微型剪刀分離術治療：對宮頸進行擴張后置入HEOS宮腔鏡，自宮腔鏡將微型剪刀置入，以3 mm單開直剪刀將子宮側壁粘連剪開，以3 mm雙開彎剪刀剪開宮底部粘連，從宮底部開始直至宮體，逐一電切宮壁內粘連帶，如果遇到粘連較大片且堅硬，可選擇微型剪刀以緩慢銳性向前的方式將間隙向前推進，再使用剪刀將粘連帶剪除。

1.3 術后處理 術后兩組患者均給予口服抗生素抗感染治療，并在宮腔中放置3個月的防粘連生物膜，予以2～3個周期的雌孕激素治療：術后當天口服0.625 mg雌激素(商品名：紅麗來)，每12 h一次，連續服用2周；每周期的最后7 d口服黃體酮膠囊，200 mg/d，各周期均為21 d。術后第二個月返院復查宮腔鏡。

1.4 觀察指標 (1)比較兩組手術時間、術中出血量、膨宮液使用量、術后宮腔再粘連發生率及臨床療效。療效評價標準[3]：治愈：宮腔形態完全恢復正常，未出現粘連，清晰可見雙側宮角和輸卵管開口；好轉：基本恢復正常宮腔形態，出現部分粘連；無效：宮腔出現再次粘連現象。治療總有效率=(治愈+好轉)例數/總例數×100%。(2)術后隨訪3～6個月，比較兩組患者月經改善情況，其中月經量恢復至患病前的標準為治愈；相比于術前，月經量增多明顯，但未達到患病前標準為好轉；月經量增多不明顯或出現閉經為無效。月經改善率=(治愈+好轉)例數/總例數×100%。

1.5 統計學分析 采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析。計量資料用均數±標準差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用例數或百分數表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 手術指標比較 治療組手術時間短于對照組，術中出血量及膨宮液使用量均少于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術指標比較 (x±s)

2.2 治療總有效率、月經改善率、術后宮腔再粘連發生率比較 治療組治療總有效率、月經改善率均高于對照組，術后宮腔再粘連發生率低于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療總有效率、月經改善率、術后宮腔

3 討 論

宮腔粘連的病因主要為子宮內膜發生病變或宮腔操作導致子宮內膜受損而逐漸形成，其粘連程度和子宮內膜損傷范圍、程度呈正相關[4]。宮腔粘連主要癥狀表現為周期性下腹痛、月經量減少、閉經、流產或不孕等，嚴重影響患者生育能力和生活質量。目前診斷與治療宮腔粘連的金標準為宮腔鏡手術，其根本目的是將宮腔解剖結構恢復正常，并對內膜進行保護，恢復生育能力[5]。宮腔鏡宮腔粘連電切術是治療本病的傳統術式，由于其對術者操作能力和對宮腔情況的判斷能力要求較高，再加上術后容易出現宮腔再粘連，所以臨床使用限制性較大[6]。

HEOS宮腔鏡平行視野操作系統屬于雙重宮腔鏡新型手術操作系統，其主要利用光學特點形成平行視野系統，使器械操作空間明顯擴大，可方便靈活地操作器械。其可避免熱損傷導致粘連帶周圍內膜再次受損，顯著提高手術效果，加快術后康復速度[7]。本研究結果顯示，治療組手術時間、術中出血量、膨宮液使用量均少于對照組(均P<0.05)，其原因可能為HEOS的平行視野系統可有效增加術者操作活動空間與范圍，方便進行操作器械，節省手術時間的同時可有效減少術中出血量和膨宮液使用量。本研究結果還顯示，治療組治療總有效率、月經改善率均高于對照組，術后宮腔再粘連發生率低于對照組(均P<0.05)，其原因可能為3 mm微型雙開彎剪或單開尖剪可有效分離宮體和宮底部的致密粘連，防止電極對子宮內膜產生的熱傳導作用和輻射損傷等導致術后宮腔再粘連[8]。

綜合上述，采用HEOS下微型剪刀分離術治療宮腔粘連療效確切，具有手術時間短、術中出血量少、膨宮液使用量少、宮腔再粘連發生率低等優點，有效改善患者月經情況，值得推廣。